L’année 2012 fut, par rapport à notre implication dans la défense d’une autre approche du vieillissement, particulièrement riche en contacts et en activités. En effet, nous avons régulièrement été invités à présenter notre critique de l’approche biomédicale réductrice du vieillissement cérébral et cognitif, ainsi que les fondements d’une approche plus humaniste, via des conférences et journées de formation proposées en divers lieux de Suisse, de Belgique, de France et d’Italie. Dans ce cadre, des liens très étroits ont été noués avec plusieurs personnes et associations partageant les mêmes préoccupations et objectifs.

Nous avons également été conviés à présenter notre conception du vieillissement dans différentes émissions de télévision et avons contribué à un ouvrage collectif dont le propos était de « faire un pas de côté par rapport au modèle médical dominant en matière de démences » (Van der Linden & Juillerat Van der Linden, 2012). Par ailleurs, notre blog « mythe-Alzheimer » a été consulté, en moyenne mensuelle pour l’année 2012, par plus de 3’000 visiteurs uniques, en provenance de Suisse, de Belgique, de France, du Canada, de Tunisie, d’Algérie, etc.

Enfin, l’Association VIVA (Valoriser et Intégrer pour Vieillir Autrement), que nous avons créée dans la ville de Lancy où nous habitons, a pris sa vitesse de croisière et les nombreuses activités (intergénérationnelles, culturelles, de prévention, de communication) que nous avons proposées ont fait l’objet d’un intérêt grandissant de la part des personnes âgées, mais aussi, plus largement, de la population lancéenne, ainsi que de responsables politiques et associatifs, en Suisse et ailleurs. Récemment, la commune de Lancy a mis à notre disposition de nouveaux locaux qui nous permettront d’étendre encore davantage l’éventail de nos activités, en y intégrant notamment un axe d’interventions psychosociales.

Nous tenons à remercier chaleureusement toutes les personnes qui nous ont soutenus, encouragés et accompagnés dans nos actions et nous espérons pouvoir compter sur leur appui et leur implication dans le futur. A toutes et à tous, nous souhaitons une très bonne année 2013, en espérant notamment que cette nouvelle année voie apparaître des changements significatifs dans la façon de concevoir le vieillissement cérébral et cognitif.

Durant cette année 2013, nous consacrerons l’essentiel de nos efforts à tenter de fédérer celles et ceux, de plus en plus nombreux, qui luttent pour une autre façon d’aborder les « défis liés à l’âge », pour une modification de l’image sociale du vieillissement, pour des pratiques différentes d’évaluation et d’intervention et pour un changement de culture dans les structures d’hébergement à long terme des personnes âgées. Seule une mise en commun de nos forces et de nos initiatives permettra de nous opposer efficacement à l’« Empire Alzheimer » (dans ses multiples composantes et intérêts) et à l’approche biomédicale réductrice qu’il défend, en dépit des données scientifiques de plus en plus nombreuses qui la contredisent.

Le modèle biomédical réducteur du vieillissement cérébral et cognitif est de plus en plus battu en brèche

Comme nous l’avons régulièrement montré dans nos chroniques, l’année 2012 a vu se poursuivre les prises de position critiques face au modèle biomédical dominant du vieillissement et se développer les recherches attestant de la complexité des facteurs qui modulent le fonctionnement cognitif des personnes âgées (voir, p. ex., notre chronique « Quand la complexité du vieillissement cérébral/cognitif problématique s’avère de plus en plus manifeste ! »). Dans la présente chronique, nous décrirons quelques publications récentes qui ajoutent des éléments permettant de nourrir la mise en question de la vision biomédicale réductrice du vieillissement cérébral/cognitif problématique.

Dans la ligne de leurs écrits antérieurs (voir notre chronique « Un prix pour un article mettant en question le rôle de la protéine bêta-amyloïde dans la soi-disant maladie d’Alzheimer »), Castellani et Perry (2012) contestent l’approche moléculaire dominante de la « maladie d’Alzheimer ». Pour rappel, selon cette approche, certains mécanismes moléculaires spécifiques (tels que la cascade amyloïde ou la phosphorylation de la protéine tau) constitueraient les facteurs causaux de la « maladie d’Alzheimer », les plaques séniles et les dégénérescences neurofibrillaires qui en découlent étant considérées comme des éléments toxiques pour le cerveau. Castellani et Perry indiquent en quoi la communauté scientifique s’est laissée séduire par ces modifications neuropathologiques et n’a pas pu résister à la tentation de croire que ces modifications représentaient la cause de la « maladie d’Alzheimer ». Ce faisant, les chercheurs auraient confondu cause et effet. Considérant l’absence totale de progrès dans la mise en place de traitements curatifs de cette « maladie » (« the flat line of progress ») ainsi que l’absence de données convaincantes concernant le caractère causal et la spécificité de ces modifications neuropathologiques, Castellani et Perry suggèrent aux chercheurs et cliniciens de prendre davantage au sérieux l’hypothèse selon laquelle ces modifications constitueraient plutôt un mécanisme adaptatif ou une réponse protectrice du cerveau face à certaines atteintes dont il fait l’objet. Dans ce contexte, tenter d’intervenir sur ces modifications neuropathologiques (p. ex., en tentant de les faire disparaître) ferait courir le risque d’accélérer le processus neurodégénératif.

Dans un article intitulé « The Alzheimer myth and biomarker research in dementia » (qui reprend ainsi une partie du titre du livre de Whitehouse et George, « The myth of Alzheimer’s »), des chercheurs et cliniciens néerlandais (Richard et al., 2012) considèrent que la focalisation exclusive sur les pathologies « bêta-amyloïde et tau » en tant que facteurs causaux de la « maladie d’Alzheimer » a conduit à ignorer la complexité et l’hétérogénéité de la « démence » chez la personne âgée et a limité le développement de nouvelles stratégies d’intervention et de prévention. Plus spécifiquement, ils indiquent en quoi la majorité des personnes âgées ayant reçu un diagnostic de « maladie d’Alzheimer » présentent en fait différents types d’atteintes cérébrales (troubles cérébrovasculaires, alpha-synucléinopathies, sclérose hippocampique, etc.), en plus des plaques séniles et des dégénérescences neurofibrillaires. En particulier, ils mettent l’accent sur la fréquence très importante des atteintes cérébrovasculaires. Dans ce contexte, réduire le risque de survenue d’événements cérébrovasculaires (p. ex., via un traitement rigoureux de l’hypertension) pourrait contribuer à différer l’installation d’une « démence » et ralentir la progression du déclin cognitif. Les auteurs regrettent que peu d’études aient exploré l’efficacité de ce type de stratégies de prévention, sachant qu’elles sont généralement bien tolérées et relativement faciles à mettre en place en population générale. Ils ajoutent en quoi il est essentiel de prendre en compte le timing des interventions ciblant les facteurs de risque vasculaires. En effet, l’association entre la « démence » et l’hypertension, l’obésité et l’hypercholestérolémie semble dépendre de l’âge : le risque de « démence » serait plus élevé en présence de ces facteurs de risque vasculaires durant la cinquantaine, mais s’atténuerait et pourrait même s’inverser en fin de vie. Par contre, l’association entre le diabète et la « démence » semble davantage consistante, y compris durant la dernière période de vie.

Confirmant la pluralité des facteurs impliqués dans la « maladie d’Alzheimer », Yarchoan et al. (2013) ont constaté que plus de 77% de personnes ayant reçu ce diagnostic présentent des signes apparents d’athérosclérose affectant le polygone de Willis (un anneau d’artères à la base du cerveau). Cette athérosclérose est plus fréquente et plus importante chez les personnes avec une « maladie d’Alzheimer » que chez des personnes avec un « vieillissement normal » (47%) et que chez celles avec d’autres types de « maladies neurodégénératives » (43-67%). Par ailleurs, les mesures d’athérosclérose (ajustées selon l’âge et le genre) sont significativement corrélées à la densité des plaques séniles et des dégénérescences neurofibrillaires, ainsi qu’à la gravité de l’angiopathie amyloïde cérébrale (ces corrélations ayant été observées dans le sous-groupe de personnes ayant reçu le diagnostic de « maladie d’Alzheimer », mais aussi dans l’échantillon total des personnes examinées). Ces données confirment donc que les atteintes neuropathologiques considérées comme spécifiques de la « maladie d’Alzheimer » et les problèmes vasculaires sont inter-reliés. Elles suggèrent également qu’il existerait un mécanisme physiopathologique commun, dont il faudrait tenter de comprendre l’action coordonnée (en se rappelant néanmoins que les plaques séniles et les dégénérescences neurofibrillaires pourraient représenter une réponse protectrice plutôt qu’un facteur causal ; voir Castellani & Perry, 2012). Enfin, dans une perspective d’intervention, les auteurs indiquent en quoi des interventions visant à différer la progression de la pathologie cérébrovasculaire pourraient jouer un rôle clé dans la prévention des troubles cognitifs associé à la « maladie d’Alzheimer » (différer leur développement et ralentir leur progression).

Des chercheurs de la même équipe que celle ayant mené l’étude précédente ont rédigé un article théorique plaidant pour un changement de paradigme dans l’exploration de la contribution des problèmes vasculaires à la survenue d’une « démence » (Kling et al., 2012). Ils proposent d’abandonner une approche taxonomique qui distingue différents types de « démences » (p. ex., « maladie d’Alzheimer », «  démence vasculaire », etc.) et d’adopter une approche intégrative visant à tenter de comprendre les mécanismes pathophysiologiques spécifiques (et leurs interactions), aux niveaux cellulaire et moléculaire, par lesquels les divers facteurs de risque vasculaires, endocriniens et métaboliques (dyslipidémie, hypertension, dysfonctionnement plaquettaire/hémostatique/endothélial, résistance à l’insuline, inflammation, stress) contribuent aux phénotypes de la « démence » et à leurs manifestations neuropathologiques. Ils en appellent également à une stratégie globale, visant à répondre au besoin urgent qu’il y a de limiter l’impact des troubles cérébrovasculaires sur le fonctionnement cognitif des populations à risque et ce :

1. en traduisant les connaissances existantes concernant la prévention des troubles vasculaires en interventions pouvant réduire le risque de « démence » ou en différer le développement ;

2. en exploitant mieux les informations tirées des études longitudinales en cours afin d’identifier les prédicteurs clés du déclin cognitif lié aux troubles cérébrovasculaires ;

3. en établissant des recommandations pour de nouvelles initiatives de recherche collaboratives, à court et à plus long terme : au vu des interactions importantes entre les systèmes impliqués dans les dysfonctionnements vasculaires et métaboliques, il s’agirait d’adopter une perspective systémique, conduisant au développement de modèles dynamiques et interactifs des processus impliqués dans la progression du déclin cognitif chez la personne âgée.

A titre d’exemple du caractère hautement interactif des mécanismes en jeu, les auteurs rapportent les données ayant montré que l’hypertension et le diabète de type 2 constituent des facteurs de risque de déclin cognitif (de « démence ») en lien avec des troubles vasculaires. Cependant, ils indiquent en quoi l’hypertension est également associée à la résistance à l’insuline, qui à son tour est un facteur de risque de diabète de type 2, ainsi que d’autres formes de troubles vasculaires qui peuvent indépendamment prédisposer à un déclin cognitif. Par ailleurs, l’obésité est un facteur de risque à la fois de la résistance à l’insuline, et donc du diabète de type 2, et de l’hypertension.

Conclusions

Il apparaît de plus en plus évident que la « maladie d’Alzheimer » ne constitue pas une entité homogène (une « maladie essentielle) causée par des facteurs pathogènes (moléculaires) spécifiques, mais qu’elle représente un état hétérogène, déterminé par des facteurs multiples et en interaction (intervenant tout au long de la vie).

Par ailleurs, comme l’indiquent Brayne et Davis (2012), la conception selon laquelle les processus physiopathologiques de la « maladie d’Alzheimer » seraient clairement distincts de ceux impliqués dans le vieillissement semble de plus en plus contestable. Cette conception découlerait de la tendance à réifier les entités diagnostiques (c’est-à-dire, à les considérer comme des entités concrètes, stables), de postulats réducteurs concernant les facteurs étiologiques et du fait que peu d’études longitudinales ont été menées sur des échantillons représentatifs de la population réelle (la plupart des études ayant été menées sur des volontaires, sur des personnes recrutées dans des cliniques de mémoire et sur des personnes âgées de moins de 85 ans, ce qui limite considérablement la généralisation des résultats obtenus). Ainsi, Brayne et Davis plaident pour la mise en place de recherches sur la « démence » davantage ancrée dans la population réelle.

Enfin, il apparaît maintenant essentiel de mettre en place des programmes de prévention, à l’échelle d’une population, dans le but de réduire et/ou de différer les expressions problématiques du vieillissement cérébral/cognitif.

De ce point de vue, dans un essai mené en Allemagne, sur une durée de 8 ans et dans un environnement de soins primaires, Bickel et al. (2013) ont récemment montré qu’un programme visant à l’identification de facteurs de risque vasculaires et à leur traitement par le médecin généraliste (recommandations thérapeutiques pour l’hypertension, la dyslipidémie, le diabète, la fibrillation atriale et la dépression ; changements dans le style vie : tabagisme, consommation d’alcool, activité physique, obésité, nutrition) permettait de réduire significativement, chez des personnes âgées de 55 ans et plus, la dépendance à des soins de longue durée dans les domaines de l’hygiène personnelle, de l’alimentation, de la mobilité et des travaux domestiques. Plus spécifiquement, durant la période d’évaluation de 5 ans, il y a eu 9.8% moins de cas de dépendance aux soins chez les personnes ayant été soumises au programme de prévention (n=3’908) que chez les personnes ayant reçu les soins médicaux habituels (n = 13’301). Cette étude n’a pas spécifiquement exploré les effets du programme de prévention sur le fonctionnement cognitif, mais quelques recherches sont actuellement en cours (en France, aux Pays-Bas et en Finlande), visant à évaluer l’efficacité d’une prévention combinant des changements dans le style de vie et le traitement des facteurs de risque vasculaires classiques sur le développement de troubles cognitifs chez les personnes âgées.

Il s’agirait aussi de réfléchir à la mise en place, au sein de la communauté de vie des personnes, d’autres axes de prévention, focalisés, par exemple, sur le sentiment subjectif de solitude (dont Holwerda et al., 2013, ont récemment montré qu’il était associé à un risque accru de « démence », indépendamment des facteurs de risque vasculaires, de la dépression et de la situation sociale objective), sur la présence de buts dans la vie, sur l’engagement dans des activités mentalement stimulantes, sur les relations intergénérationnelles, etc.

Il importe également de prendre en compte les facteurs psychologiques, sociaux et culturels susceptibles de faciliter ou d’entraver la réalisation des activités de prévention. Dans notre chronique « Repérer et traiter le diabète de type 2 pour différer la démence : L’importance d’une approche globale », nous avons montré qu’une action de prévention visant à diminuer la prévalence du syndrome métabolique et du diabète de type 2 (mais c’est également vrai pour d‘autres états chroniques) et ainsi à avoir un impact sur l’apparition d’un vieillissement cérébral/cognitif problématique, nécessitait « de développer des programmes de prévention transversaux incluant activement tous les secteurs de la société : social, économique, industrie agro-alimentaire, transports, éducation, aménagement du territoire, culture, santé, etc.» (Ruiz & Egli, 2010). Il s’agit aussi de ne pas perdre de vue les repères culturels et identitaires des différentes communautés. Cela implique la mise en place d’équipes pluridisciplinaires incluant non seulement des médecins, mais aussi des psychologues, des sociologues, des médiateurs culturels et des assistants sociaux. Ce type d’intervention de prévention devrait également, selon Ruiz et Egli, se fonder sur des pratiques de recherche mixtes, qualitatives et quantitatives, plus adaptées à l’exploration de problèmes complexes.

Bickel, H., Ander, K.-H., Brönner, M., Etgen, Th., Gnahn, H., Gotzler, O., …Förstl, H.(2013). Reduction of long-term care dependence after an 8-year primary care prevention program for stroke and dementia: The INVADE trial. Journal of the American Heart Association, sous presse.

Brayne, C., & Davis, D. (2012). Making Alzheimer’s and dementia research fit for populations. Lancet, 380, 1441-1443.

Castellani, R.J., & Perry, G. (2012). Pathogenesis and disease-modifying therapy in Alzheimer’s disease: The flat line of progress. Archives of Medical Research, 43, 694-698.

Holwerda, T.J., Deeg, D.J.H., Beekman, A.T.F., van Tilburg, T.G., Stek, M.L., Jonker, C., & Schoevers, R.A. (2013). Feelings of loneliness, but not social isolation, predict dementia onset: results from the Amsterdam Study of the Elderly (AMSTEL). Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, sous presse.

King, M.A., Trojanowski, J.Q., Wolk, D.A., Lee, V.M.Y., & Arnold, S.E. (2012). Vascular disease and dementias: Paradigm shifts to drive research in new directions. Alzheimer’s & Dementia, sous presse.

Richard, E., Schmand, B., Eikelenboom, P., Westendorp., R.G., & Van Gool, W.A. (2012). The Alzheimer myth and biomarker research in dementia. Journal of Alzheimer’s Disease, 31, S203-S209.

Ruiz, J., & Egli, M. (2010). Syndrome métabolique, diabète sucré et vulnérabilité: une approche «syndémique»de la maladie chronique. Revue Médicale Suisse, 271, 2205-2208.

Van der Linden, M., & Juillerat Van der Linden, A.-C. (2012). Penser autrement la maladie d’Alzheimer. In G. Arfeux-Vaucher et L. Ploton (Eds.), Les démences au croisement des non-savoirs. Chemins de la complexité. Paris : Presses de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (pp. 127-139).

Yarchoan, M., Xie, S.X., Kling, M.A., Toledo, J.B., Wolk, D.A., Lee, E.B., Van Deerlin, V., Lee, V.M.-Y., Trojanowski. J.Q., & Arnold, S.E. (2013). Cerebrovascular atherosclerosis correlates with Alzheimer pathology in neurodegenerative dementias. Brain, sous presse.