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A propos des auteurs

  • Martial Van der Linden est docteur en psychologie, professeur de neuropsychologie et psychopathologie aux Universités de Genève et de Liège. Une partie de ses travaux est consacrée aux effets du vieillissement sur le fonctionnement dans la vie quotidienne, et ce, dans une perspective plurifactorielle et intégrative.
  • Anne-Claude Juillerat Van der Linden est docteure en psychologie, chargée de cours à l'Université de Genève et psychologue clinicienne spécialisée en neuropsychologie. Après 20 ans en tant que responsable à la Consultation mémoire des Hôpitaux universitaires de Genève, elle a créé et dirige la consultation "Vieillir et bien vivre" à la maison de santé Cité Générations.
  • Tous deux ont fondé en 2009 une association du nom de VIVA (Valoriser et intégrer pour vieillir autrement), qui promeut à l'échelle locale des mesures de prévention du vieillissement cérébral problématique.
  • En savoir plus : http://www.unige.ch/fapse/psychoclinique/upnc/

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5 août 2011 5 05 /08 /août /2011 14:15

Les difficultés comportementales et psychoaffectives sont fréquentes chez les personnes âgées et en particulier chez celles présentant un vieillissement cérébral/cognitif problématique (une « démence »). Le plus souvent, et dans la ligne d’une médicalisation accrue du fonctionnement psychologique, la réponse apportée à ces difficultés est d’ordre pharmacologique, en dépit des effets secondaires graves associés aux substances administrées (p. ex., les antidépresseurs ou les antipsychotiques ; voir nos chroniques « La prescription fréquente de médicaments psychotropes aux personnes ayant reçu le diagnostic de démence : une atteinte inacceptable à leurs droits » et « Les antipsychotiques atypiques aggravent les difficultés cognitives des personnes présentant un vieillissement cérébral/cognitif problématique »).

Deux nouvelles études, l’une consacrée à la dépression (Banerjee et al., 2011), l’autre aux troubles comportementaux (agitation et agressivité ; Husebo et al., 2011), viennent s’ajouter à celles qui plaident pour la mise en place d’autres manières d’aborder les difficultés psychologiques des personnes âgées.


L’inefficacité des antidépresseurs

Banerjee et al. (2011) ont réalisé une étude randomisée/contrôlée avec placebo, en double aveugle et multicentrique, dans le but d’évaluer l’efficacité et l’innocuité de deux des antidépresseurs (sertraline/Zoloft et mirtazapine/Norset-Remeron) les plus fréquemment administrés pour le traitement de la dépression chez les personnes présentant une « démence ».

Une récente revue systématique et méta-analyse (Nelson & Devenand, 2011 ; voir notre chronique « Les symptômes dépressifs chez les personnes présentant un vieillissement cérébral/cognitif problématique : la nécessité de développer des interventions non-pharmacologiques et individualisées ») avait déjà mis en évidence l’absence de données montrant l’efficacité des antidépresseurs chez les personnes présentant une « démence ». Plus spécifiquement, cette recherche, ayant retenu 7 essais thérapeutiques incluant en tout 330 participants, a montré qu’aucun essai n’avait une puissance statistique suffisante et que plusieurs facteurs possiblement confondants étaient présents (comorbidités, différences méthodologiques entre les études concernant notamment le type de dépression examiné, la méthode utilisée pour évaluer l’effet du médicament, la durée de l’essai, le type d’antidépresseur testé). Un essai de plus grande envergure s’imposait donc, ce à quoi se sont attelés Banerjee et al.

Les auteurs ont recruté plus de 300 personnes âgées d’environ 80 ans, présentant une « maladie d’Alzheimer » modérée à sévère (MMSE moyen d’environ 18), vivant dans la communauté et ayant été adressées à un service psychiatrique pour personnes âgées dans 9 centres en Angleterre. Ces personnes ont été réparties pour un tiers (n=111) dans la condition placebo, pour un tiers (n=107) dans la condition « Sertraline » (Zoloft) et pour un tiers dans la condition « Mirtazapine » (Norset/Remeron).

Les résultats montrent tout d’abord que les personnes des trois groupes (Placebo, Sertraline et Mirtazapine) ont montré une diminution de leurs scores de dépression. Cependant, les diminutions des scores de dépression ne diffèrent pas, lors du suivi à 13 semaines, entre les participants de contrôle (placebo) et les participants ayant reçu la Sertraline ou la Mirtazapine. Il en va  de même pour la comparaison entre les groupes « Sertraline » et « Mirtazapine ». Des résultats similaires ont été obtenus lors du suivi à 39 semaines. Enfin, des effets secondaires, y compris des effets secondaires considérés comme graves, étaient plus fréquents chez les personnes ayant reçu les antidépresseurs.

Les auteurs suggèrent que l’amélioration observée dans les scores de dépression des trois groupes pourrait être liée aux interventions psychosociales généralement proposées dans les services psychiatriques pour personnes âgées en Angleterre. D’autres interprétations sont cependant possibles (effet Hawthorne ou effet psychologique d’avoir conscience d’être le groupe étudié dans une recherche ; régression vers la moyenne). Il paraît cependant peu probable qu’il s’agisse d’une récupération spontanée, dans la mesure où 68% des participants étaient déprimés pendant plus de 6 mois avant la randomisation.

Plus généralement, les résultats de Banerjee et al. indiquent que les antidépresseurs ne devraient pas être prescrits en tant que traitement de première ligne chez les personnes présentant une « démence » et que l’accent devrait plutôt être mis sur les interventions psychosociales.

 

L’influence de la douleur sur les manifestations d’agitation et d’agressivité

Diverses recherches ont montré que les problèmes comportementaux (comme l’agitation) manifestés par les personnes présentant une « démence » et vivant dans une structure d’hébergement à long terme étaient associés à différents facteurs, tels qu’une douleur physique ou un état d’inconfort, le besoin de contact social, l’ennui et le besoin de stimulation, la présence d’hallucinations, la dépression (et le besoin de plus de sentiment de contrôle, ainsi que de plus de stimuli renforçants), une mauvaise interprétation de la situation, la recherche de son domicile, la recherche de quelque chose et de quelqu’un ou encore le besoin d’activité ou d’exercice (voir notre chronique « Les comportements d’agitation dans les structures d’hébergement à long terme : l’efficacité d’une intervention individualisée »).

Husebo et al. (2011) se sont tout particulièrement penchés sur la contribution de la douleur en examinant dans quelle mesure l’utilisation systématique d’analgésiques pouvait réduire l’agitation chez des personnes résidant dans une structure d’hébergement à long terme et présentant une « démence » modérée à sévère.

Les auteurs ont entrepris un essai randomisé/contrôlé multicentrique de 8 semaines, avec un suivi à 12 semaines, dans 60 unités d’hébergement à long terme situées dans 5 villes de l’Ouest de la Norvège (la randomisation ayant été effectuée sur base des unités d’hébergement ou clusters). Les participants étaient âgés de 65 ans et plus, vivaient dans la structure d’hébergement depuis au moins 4 semaines, avaient reçu un diagnostic de démence (sur base des critères du DSM IV) et montraient une agitation cliniquement significative pendant au moins une semaine (un score de 39 ou plus au Cohen-Mansfield Agitation Inventory). 

Les participants (n = 352) ont été aléatoirement alloués à la condition de traitement de la douleur (un protocole par étapes pendant 8 semaines, recommandé par l’ « American Geriatrics Society » ; n = 175) ou à la condition de contrôle (soins habituels ; n = 177). En fonction du traitement déjà installé, le traitement commençait à l’étape 1 (paracétamol oral ; accroissement maximal à 3 g/jour), à l’étape 2 (morphine orale ; maximum de 20 mg/jour), à l’étape 3 (timbre transdermique de buprénorphine ; maximum 10µg/heure) ou encore à l’étape 4 (prébagaline orale ; maximum de 300mg/jour). Après les évaluations de ligne de base, les résultats des évaluations et la prescription des médicaments étaient examinés dans chaque structure d’hébergement par un psychiatre de la personne âgée, un anesthésiste, un thérapeute de la douleur, un des assistants de recherche et un membre senior du personnel de la structure d’hébergement.

Les résultats montrent que l’agitation (évaluée au moyen du Cohen-Mansfield Agitation Inventory) a significativement diminué dans le groupe de traitement de la douleur : plus spécifiquement, la réduction moyenne de l’agitation était de 17%. Par ailleurs, une aggravation de l’agitation à été observée entre la semaine 8 (fin du traitement) et la semaine 12.

Une différence significative entre le groupe de traitement de la douleur et le groupe de contrôle a également été observée dans l’agressivité (évaluée par le NPI, version infirmier/ère) et la douleur (évaluée par la « Mobilisation-observation-behaviour-intensity-dementia-2 pain scale »). Lors de l’évaluation à la semaine 8, il existait une corrélation significative entre l’agitation et la douleur. Enfin, à la semaine 8, les deux groupes ne différaient pas significativement au MMSE et dans les activités de la vie quotidienne.

En conclusion, cette étude montre en quoi le traitement de la douleur constitue un élément important dans le traitement global et individualisé de l’agitation et de l’agressivité chez des personnes présentant une « démence » et résidant dans une structure d’hébergement à long terme. Elle indique également en quoi un traitement efficace de la douleur peut constituer une composante clé dans la réduction de l’utilisation des antipsychotiques chez ces personnes, lesquels induisent des effets secondaires graves. Il faut noter que trois études randomisées contrôlées (voir les références dans Husebo et al.) ont montré que la rispéridone (un antipsychotique atypique) amenait à une réduction d’agitation (au Cohen-Mansfield Agitation Inventory) de respectivement, 3%, 13% et 18% par rapport à la condition placebo. Les 17% de réduction de l’agitation observés par Husebo et al. suite au traitement de la douleur constituent donc un résultat cliniquement très probant.

Il faut ajouter que la douleur ne constitue qu’un des facteurs impliqués dans les manifestations d’agitation et d’agressivité des personnes présentant une « démence » et résidant dans une structure d’hébergement à long terme. Il importe dès lors de concevoir d’autres interventions (non pharmacologiques et individualisées) focalisées sur ces facteurs (voir notre chronique  « Les comportements d’agitation dans les structures d’hébergement à long terme : l’efficacité d’une intervention individualisée »).


Fotolia_19813659_XS.jpg   © Vladimir Voronin - Fotolia.com

Banerjee, S., Hellier, J., Dewey, M., Romeo, R., Ballard, C., Baldwin, R. et al. (2011). Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomized, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet, sous presse.

Husebo, B.S., Ballard, C., Sandvik, R., Nilsen, O.B., & Aarslamd, D. (2011). Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia: cluster randomized clinical trial. British Medical Journal, sous presse.

Nelson, J.C., & Devanand, D.P. (2011). A systematic review and meta-analysis of placebo-controlled antidepressant studies in people with depression and dementia. Journal of the American Geriatrics Society, 59, 577-585.

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Martial Van der Linden et Anne-Claude Juillerat Van der Linden mythe-alzheimer - dans Interventions psychologiques et sociales
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