Dans une publication récente, Kendler, Zachar et Craver (2010) se sont interrogés sur les différentes manières de concevoir les états psychopathologiques, comme par exemple la dépression. Leurs réflexions les ont conduits à identifier trois conceptions principales : une conception essentialiste, une conception qui envisage ces troubles comme des constructions sociales et, enfin, une conception pragmatique ou utilitariste. Ils en viennent ensuite à proposer une autre conception (le modèle « Mechanistic Property Cluster, MPC ») qui prend en compte la complexité et les différents niveaux des mécanismes causaux qui produisent et maintiennent ces problèmes.

Cette façon de distinguer les approches des troubles psychopathologiques nous semble tout à fait applicable au vieillissement cérébral/cognitif problématique (aux « démences » ou aux « maladies neurodégénératives »).

Une première manière d’aborder les troubles psychopathologiques est la conception essentialiste. Elle considère qu’un trouble psychopathologique a une essence, c’est-à-dire un caractère constitutif, propre et nécessaire.De ce point de vue, ces troubles ont une existence intrinsèque, que nous les reconnaissions ou non, qu’ils soient ou non repris dans les classifications psychiatriques. Supposons un trouble T avec 5 critères (C1 à C5) représentant des symptômes et signes cliniques ou d’autres caractéristiques liées au décours du trouble telles que son décours temporel. Ce qui sous-tend ces caractéristiques est une essence (E) qui est possédée par tous les individus qui ont ce trouble et par aucun individu qui ne la possède pas. L’essence sous-jacente, l’agent causal, est considérée comme quelque chose de relativement simple et unificateur, comme par exemple une mutation génétique ou un agent infectieux unique. Kendler et al., avec d’autres, indiquent en quoi cette conception n’est clairement pas adaptée à la variabilité observée au sein d’une catégorie psychopathologique, à la présence d’étiologies multiples et aux interactions probabilistes entre causes et conséquences.

Une autre conception considère que les troubles psychopathologiques sont construits par les cultures et les sociétés, via l’acte qui les catégorise en tant qu’entités spécifiques. Ainsi, dans cette perspective, la nature d’un trouble ne peut être comprise que dans le contexte social et culturel dans lequel il est apparu. Il est communément admis que les facteurs sociaux jouent un rôle dans l’étiologie de troubles psychopathologiques, que la culture influence le vécu et l’expression des symptômes et que certains troubles ont été créés au sein d’une culture afin de servir des buts sociaux. Kendler et al. indiquent cependant que la psychopathologie se doit de chercher des facteurs sociaux, psychologiques et biologiques communs qui permettent une extrapolation à d’autres cultures et contextes historiques. Le fait que des troubles s’expriment différemment dans plusieurs contextes sociaux n’implique pas qu’il n’y a aucun mécanisme commun à ces problèmes.

La troisième conception, dite pragmatique, considère que les concepts et catégories psychopathologiques sont des outils, des instruments, dont l’intérêt doit être évalué sur base de leur utilité pratique, à partir des buts qu’ils permettent d’atteindre, et non pas en fonction de leur correspondance  à une présumée réalité.Il s’agit donc de voir si les classifications nous aident à atteindre des buts scientifiques et cliniques : un diagnostic fiable, un pronostic, la sélection d’un traitement ou encore l’identification d’un risque génétique. Cette conception correspond bien à celle adoptée par le DSM, qui est par nature athéorique et pragmatique. Le problème, selon Kendler et al., est que cette approche pragmatique nous enjoint de construire des théories utiles, mais ne dit rien sur la manière d’aboutir à un tel objectif. Il s’agit donc de faire appel à un autre type de conception qui tente de comprendre les structures causales complexes responsables des troubles psychopathologiques.

Dans ce cadre, Kendler et al. proposent d’adopter une approche (« Mechanistic Property Cluster », MPC), selon laquelle les problèmes psychopathologiques sont définis, non pas en termes d’essence, mais en termes de réseaux complexes de mécanismes causaux, se renforçant mutuellement. Ces troubles résultent de patterns plus ou moins stables d’interactions entre le comportement, l’environnement et la physiologie. Ces patterns sont établis au cours du développement, de l’évolution ainsi que des relations avec l’environnement et ils sont le reflet d’états particuliers du cerveau et du fonctionnement mental. Les types de troubles ainsi définis ont des frontières floues, ils sont hétérogènes et les mécanismes impliqués correspondent à des niveaux différents (biologiques, psychologiques, environnementaux, socio-culturels), les symptômes eux-mêmes pouvant interagir entre eux et se renforcer l’un l’autre. Selon cette conception, les individus ayant un type particulier de problème psychopathologique se ressemblent parce que les mécanismes causaux induisent, de façon régulière, la co-occurrence de certaines caractéristiques ou propriétés. Cette conception reconnaît en outre le fait que des relations entre des mécanismes causaux et les symptômes peuvent avoir un caractère probabiliste (et pas uniquement déterministe, comme le met en avant la conception essentialiste) : autrement dit, des causes peuvent simplement changer le risque ou la probabilité qu’un symptôme ou un ensemble de symptômes apparaisse. Enfin, elle considère aussi que le même ensemble de symptômes peut provenir de mécanismes étiologiques différents.

Selon Kendler et al., une approche du type MCP devrait conduire à de nouvelles propositions de classification des troubles. Cependant, ils indiquent aussi que le nombre potentiellement important de mécanismes impliqués, leur chevauchement et leurs interactions font qu’un appariement simple et unique entre mécanismes et diagnostic s’avérera vraisemblablement impossible. Il s’agira dès lors de réfléchir à un autre type de nosologie permettant de mieux prendre en compte la complexité des facteurs en jeu.

Les conceptions du vieillissement cérébral/cognitif problématique

La réflexion menée par Kendler et al. sur les états psychopathologiques peut totalement être transposée dans le domaine du vieillissement cérébral/cognitif. En effet, la « maladie d’Alzheimer » (mais c’est globalement vrai aussi des autres « maladies dites neurodégénératives ») a également été abordée selon les trois conceptions décrites par Kendler et al. pour les états psychopathologiques.

Ainsi, la « maladie d’Alzheimer » a été, et est encore largement conçue dans une vision essentialiste, qui considère qu’elle possède des caractéristiques spécifiques et nécessaires et qu’elle est la conséquence d’agents causaux relativement simples (comme des protéines anormales).

Cette conception réductrice est d’ailleurs loin de s’estomper, comme l’illustrent le rapport rédigé par les experts mandatés par le « National Institute of Aging » et l’« Alzheimer’s Association » des Etats-Unis lors de la « 2010 Alzheimer’s Association International Conference on Alzheimer’s Disease (AAICAD) » ainsi que l'article de Dubois et al. (2010) rapportant les travaux de l'International Working Group for New Research Criteria for the Diagnosis of Alzheimer's Disease, qui décrivent tous deux des propositions de révision des critères et de la terminologie de la "maladie d'Alzheimer" (allant d'ailleurs globalement dans le même sens ).

Bien entendu, une fois de plus, la presse relaie ces propositions de révision, sans aucun recul critique (voir  par exemple les articles du Nouvel Obs, du Parisien et du Figaro consécutifs à la publication de Dubois et al., 2010).

 Dans notre chronique « L’empire Alzheimer ne désarme pas… ! », nous avons montré en quoi il y avait dans ces propositions une démarche de plus en plus catégorielle et biomédicale, confinant à l’absurde, qui réduit la complexité du vieillissement cérébral/cognitif et conduit à le pathologiser gravement.

Par ailleurs, s’est aussi développée une approche qui considère que la « maladie d’Alzheimer » est avant tout une construction sociale et culturelle, visant plusieurs buts: récolter de l’argent pour la recherche, entretenir l’illusion que l’on pourra vaincre le vieillissement, préserver des positions de pouvoir et d’influence dans le milieu médical et dans celui des associations, garantir les intérêts des entreprises pharmaceutiques, apporter un sentiment de cohérence à celles ou ceux qui sont confrontés aux difficultés associées à la « démence » en leur permettant de se référer à une maladie spécifique (voir notre chronique « Le langage quotidien peut être destructeur…. »). Cette approche, à bien des égards pertinente, ne doit cependant pas empêcher de considérer que le vieillissement cérébral/cognitif peut avoir des aspects problématiques (parfois importants) et que ces manifestations problématiques résultent de différents facteurs, sociaux et culturels, mais aussi biologiques, psychologiques et environnementaux.

Enfin, il existe également de nombreux tenants d’une approche pragmatique ou utilitariste qui évalue les concepts de « maladie d’Alzheimer » et des autres types de « maladies neurodégénératives » sur base de leur prétendue utilité scientifique et clinique. Nous avons là aussi régulièrement montré en quoi les recherches qui ont utilisé ces catégories n’ont en fait produit aucune avancée significative, ni dans la compréhension des mécanismes impliqués dans ces prétendues « maladies », ni dans leur traitement. De même, la validité diagnostique et prédictive de ces catégories (et des critères qui y sont associés) s’est avérée assez faible.

Nous plaidons dès lors, tout comme le font Kendler et al. (2010) vis-à-vis des troubles psychopathologique, pour une approche qui assume réellement la complexité du vieillissement cérébral/cognitif et qui considère que ses manifestations plus ou moins problématiques sont associées de multiples facteurs et combinaisons de facteurs (biologiques, psychologiques, sociaux, environnementaux…), en interaction et pouvant intervenir tout au long de la vie.

Dubois, B., Feldman, H.H., Jacova, C., Cummings, J.L., DeKosky, S.T., Barberger-Gateau, P. et al. (2010). Revising the definition of Alzheimer’s disease: a new lexicon. The Lancet, à paraître.

Kendler, K.S., Zachar, P., & Craver, C. (2010). What kinds of things are psychiatric disorders? Psychological Medicine, à paraître.