Ces dernières années, de très nombreuses études ont suggéré que différents facteurs intervenant tout au long de la vie (activité physique, réseau social, engagement social et cognitif, niveau d’éducation, nutrition, régulation du stress, etc.) pouvaient moduler les aspects problématiques du vieillissement cérébral (étiquetés sous le terme de « démence » ou de « maladie d’Alzheimer »). Ces facteurs pourraient dès lors faire l’objet de mesures de prévention et quelques recherches, encore peu nombreuses, ont exploré l’efficacité de certaines d’entre elles.

Du 26 au 28 avril 2010, différents experts indépendants (c’est-à-dire non impliqués directement dans le domaine du vieillissement cérébral et de la « maladie d’Alzheimer ») se sont réunis à Bethesda (Maryland, Etats-Unis) sous l’égide du NIH (National Institutes of Health) pour examiner la qualité de ces travaux. Ils ont effectué un examen systématique de la littérature scientifique, entendu les exposés réalisés, au sein d’une séance publique, par des experts du domaine (http://consensus.nih.gov/2010/docs/alz/alz_abstracts.pdf), ainsi que les remarques des personnes ayant assisté à ces exposés. Ils ont enfin élaboré une première version de leur rapport, accessible par internet via le lien suivant: http://consensus.nih.gov/2010/docs/alz/alz_stmt.pdf

La conclusion générale de ce rapport est que la qualité scientifique des données obtenues est faible et qu’il n’existe pas, actuellement, suffisamment d’éléments scientifiquement fondés permettant de conclure à l’efficacité de mesures (non pharmacologiques, mais aussi pharmacologiques) visant à différer ou ralentir les difficultés cognitives liées au vieillissement cérébral (à la « maladie d’Alzheimer » ou aux « troubles cognitifs légers »). Néanmoins, ils indiquent que des études en cours explorant les effets bénéfiques des médicaments contre l’hypertension, des omégas 3, de l’activité physique ou de l’engagement cognitif pourraient apporter de nouveaux éléments sur la question.

Les constats des experts

Les problèmes soulevés par les experts concernant les recherches publiées sont nombreux et pertinents:

- Il n’existe pas de consensus sur des critères hautement fiables permettant de déterminer la présence d’un « trouble cognitif léger » (« mild cognitive impairment » ou MCI) ou d’une « maladie d’Alzheimer » ; par ailleurs, les critères disponibles n’ont pas été utilisés de façon uniforme au travers des différentes études.

- La mise en évidence d’une association entre un facteur (par ex., un réseau social limité) et la présence d’un déclin cognitif ne permet pas d’inférer une relation de causalité : c’est le problème classique consistant à déterminer qui, de la poule ou de l’œuf, est venu en premier… ; en outre, il peut exister des relations entre certains facteurs explorés : ainsi, par exemple, les personnes avec un niveau d’éducation plus élevé seront plus susceptibles de s’engager dans des activités cognitives stimulantes (« à défis ») ; de plus, les associations entre certains facteurs et les difficultés cognitives peuvent être la conséquence d’un facteur plus général non observé.

- Les difficultés cognitives sont déterminées par des facteurs multiples et les difficultés cognitives légères ne mènent pas nécessairement à la « démence » ; en outre, l’exploration des difficultés cognitives se limite le plus souvent, dans le suivi des personnes, à une évaluation unique, ce qui limite considérablement la validité de la mesure, si l’on prend en compte le fait que le déclin cognitif n’est pas linéaire et que de nombreux facteurs peuvent affecter la performance cognitive.

- Les difficultés fonctionnelles dans la vie quotidienne ne sont que modérément associées aux changements pathologiques typiques de la « maladie d’Alzheimer ».

- Les outils d’évaluation du fonctionnement cognitif, ainsi que l’étendue des fonctions cognitives évaluées, varient considérablement d’une étude à l’autre, ce qui rend difficile, voire impossible, une comparaison entre les études.

- L’évaluation des facteurs en lien avec le style de vie (nutrition, facteurs sociaux, engagement cognitif, histoire médicale et psychologique, niveau d’éducation, etc.) diffère fortement d’une étude à l’autre et, fréquemment, les participants ont été caractérisés à un seul moment dans le temps, ce qui soulève à nouveau la question de la validité de cette exploration.

Les suggestions des experts et leurs limites

Sur base de cette analyse critique, les experts ont émis un certain nombre de suggestions qui devraient guider les recherches futures. D’une manière générale, ils plaident pour la mise en place de moyens supplémentaires visant à faciliter l’exploration longitudinale, avec une méthodologie adéquate, des facteurs de risque et de prévention des problèmes cognitifs chez la personne âgée. On ne peut que se réjouir de ce souhait d’un rééquilibrage des moyens consacrés à la recherche, en faveur de l’exploration de l’effet de la prévention, et notamment des facteurs sociaux, environnementaux et psychologiques, pouvant contribuer à prévenir (ralentir et différer) les aspects problématiques du vieillissement cérébral.

Mais on peut néanmoins s’interroger sur la pertinence de certaines des suggestions plus spécifiques émises par les experts. En effet, dans la ligne de l’approche biomédicale dominante, les experts plaident pour :

- des critères plus valides permettant l’identification des « troubles cognitifs légers » et de « la maladie d’Alzheimer » ;

- la mise en place d’études à grande échelle et randomisées contrôlées, très exigeantes et coûteuses (études dans lesquelles les participants sont répartis aléatoirement en deux groupes, un groupe qui fait l’objet d’une intervention en lien avec un facteur spécifique, par exemple, l’activité physique, et un groupe de contrôle). Relevons que si les experts mettent surtout l’accent sur les études randomisées contrôlées, ils reconnaissent néanmoins l’intérêt qu’il peut y avoir, dans certains cas, à mener des études observationnelles.

Il n’y a donc, dans ces suggestions, aucune mise en question véritable du modèle biomédical dominant du vieillissement cérébral, en dépit des données de plus en plus nombreuses qui indiquent que la perspective catégorielle (kraepelinienne), conduisant à identifier des « maladies ou pré-maladies spécifiques », n’est pas apte à rendre compte de la complexité et de l’hétérogénéité des expressions du vieillissement cérébral et des facteurs qui y contribuent.

Il n’y a pas non plus de réelle prise en compte du fait que les études randomisées contrôlées  (l’étalon-or des recherches biomédicales) ne sont pas nécessairement adaptées à l’évaluation des effets bénéfiques de facteurs intervenant tout au long de la vie, effets qui sont de petite taille et cumulatifs (voir Bennett, 2010). Ainsi, il peut être tout aussi pertinent de mener des recherches en milieu naturel, examinant, au sein d’une communauté, l’influence sur le vieillissement cérébral de politiques conduisant à des changements de style de vie. Dans cette perspective, Glymour et al. (2008) ont utilisé, en tant qu’expérience « naturelle », un changement dans la loi sur l’école obligatoire et ont montré qu’un accroissement dans le nombre d’années de scolarité était associé à un meilleur fonctionnement mnésique durant la vieillesse.

Les études randomisées contrôlées ne sont pas non plus aptes à prendre en compte l’extrême hétérogénéité et la complexité des facteurs (et leurs interactions) qui contribuent, chez une personne donnée, à plus ou moins d’autonomie, de qualité de vie, de mémoire, de sentiment de continuité personnelle, de motivation, etc. Ainsi, il est également essentiel de mener des études à échelle plus limitée, et même des études en cas uniques (méthodologiquement rigoureuses), dans le but d’explorer, à la fois quantitativement et qualitativement, les changements observés, suite à une intervention, dans différents aspects du fonctionnement de la personne, en adoptant une perspective intégrative. Il peut également s’avérer intéressant de recueillir des informations relatives aux bénéfices tirés d’une intervention via des entretiens individuels, qualitatifs, auprès des personnes âgées et de leurs proches (voir Cedervall, & Aberg, 2010).

Nous plaidons donc plutôt pour un pluralisme méthodologique, permettant de prendre en compte la personne dans toute sa complexité !

Quel type d’évaluation ?

Il est un dernier point sur lequel il faut s’arrêter un moment : il s’agit de la pertinence des outils d’évaluation du fonctionnement cognitif classiquement utilisés.

Les experts indiquent, à juste titre, en quoi il importe d’utiliser des outils du fonctionnement cognitif standardisés, bien validés, sensibles et culturellement adaptés. Ils insistent également sur l’importance qu’il y a à évaluer l’impact des difficultés cognitives sur le fonctionnement dans la vie quotidienne, la qualité de vie, etc. (auprès des personnes âgées et de leurs proches). Enfin, et c’est essentiel, ils reconnaissent le fait que la performance cognitive est déterminée par des facteurs multiples et n’est donc pas le simple et unique reflet d’une prétendue anomalie cérébrale.

Cependant, ils s’interrogent peu sur la pertinence tant des outils généralement utilisés que des modèles théoriques qui les sous-tendent. De ce point de vue, deux éléments de réflexion nous paraissent devoir être ajoutés :

- Il s’agirait d’adopter des outils d’évaluation qui permettent au mieux d’aborder le fonctionnement cognitif tel qu’il s’exprime dans la vie quotidienne. A ce titre, l’évaluation de la mémoire épisodique (la récupération détaillée des événements personnellement vécus) est encore essentiellement menée au moyen de tests basés sur l’apprentissage de listes de mots, d’images ou de visages. Il s’agit là de situations très éloignées de la vie quotidienne et qui ne permettent pas réellement d’aborder ce qui paraît être au cœur de la mémoire épisodique, à savoir la mémoire des épisodes de réalisation des buts personnels (Conway, 2005), dans toute leur complexité (y compris, par exemple, le fait que plusieurs modalités sensorielles sont impliquées dans la vie réelle).

- Il faudrait appuyer l’évaluation cognitive sur des modèles interactifs, permettant de comprendre les relations complexes qu’entretiennent les différents processus cognitifs, les émotions, l’identité personnelle, la motivation, etc. En effet, les modèles actuels de la mémoire s’inscrivent dans une perspective constructiviste, selon laquelle nous mettons en mémoire et nous récupérons préférentiellement ce qui est en accord avec nos buts, nos valeurs, nos croyances, etc. (Conway, 2005). Dans cette perspective, on sait que les émotions, en tant qu’indicatrices de la pertinence d’un but, modulent le fonctionnement de la mémoire. De nombreuses données montrent également en quoi la performance mnésique d’une personne âgée peut être influencée par la présence de stéréotypes négatifs concernant la présence de déficits mnésiques liés à l’âge. En outre, la mémoire entretient des relations avec d’autres aspects du fonctionnement cognitif (la vitesse de traitement, l’attention, les capacités d’organisation, etc.). Enfin, la mémoire épisodique peut être significativement affectée par la présence d’inquiétudes (et de tentatives de les supprimer) ou de ruminations (en lien avec des symptômes dépressifs).

Ces éléments montrent en quoi les tests neuropsychologiques classiquement utilisés pour évaluer les difficultés cognitives ne fournissent qu’une image très partielle du fonctionnement des personnes dans leur vie quotidienne. Ils suggèrent également que le fonctionnement cognitif (notamment mnésique) dans la vie quotidienne peut être positivement influencé par diverses actions favorisant une meilleure image de soi, un engagement dans la réalisation de buts personnels, une meilleure régulation des inquiétudes et ruminations, une réduction des stéréotypes, etc.

Conclusion

Les études n’apportent pas actuellement d’arguments quantitatifs définitifs (au sens de l’approche biomédicale) en faveur de l’efficacité de mesures sociales, environnementales, psychologiques et en lien avec le style de vie, visant à ralentir ou différer les problèmes cognitifs (légers ou plus importants) associés au vieillissement cérébral.

Il existe néanmoins suffisamment d’éléments pour mettre dès à présent en place des actions contribuant à plus d’engagement social et cognitif, plus d’activité physique, une meilleure régulation du stress, car ces actions pourront avoir des effets bénéfiques sur le fonctionnement cognitif de la personne dans sa vie quotidienne, soit directement, soit indirectement via une meilleure image de soi, moins d’inquiétudes et de ruminations, moins d’adhérence à des stéréotypes, etc. Il paraît également raisonnable de favoriser des actions pouvant contribuer à réduire les risques vasculaires, comme le contrôle de l’hypertension ou une alimentation plus équilibrée.

Il s’agit aussi de poursuivre des recherches, sur les facteurs de prévention susmentionnés et d’autres, mais pas uniquement en privilégiant des études à grande échelle, coûteuses et exigeantes, mais en adoptant différentes méthodologies, dont certaines pourraient être plus aptes à aborder la personne dans toute sa spécificité et sa complexité.

Il faut également rappeler que, même en présence de difficultés cognitives, une personne peut conserver des buts, une identité et une qualité de vie et que des actions favorisant l'engagement social et cognitif, les liens sociaux, etc. peuvent contribuer à davantage de bien-être, même si elles ne modifient pas substantiellement les difficultés cognitives.

Enfin, différents types d'interventions, psychologiques et environnementales, peuvent également contribuer à optimiser l’autonomie dans la vie quotidienne et à réduire l’impact des difficultés cognitives, et ce en exploitant les capacités préservées spécifiques des personnes (voir la chronique précédente : Un rééquilibrage des intervention en faveur des la prévention et des interventions psychosociales). 

Bennett, D.A. (2010). Factors that protect against Alzheimer’s disease and cognitive decline. Exposé effectué dans le cadre de la NIH State-of-the-Science Conference: Preventing Alzheimer’s disease and cognitive decline. Bethesda, 26-28 avril 2010 (http://consensus.nih.gov/2010/docs/alz/alz_abstracts.pdf,  pp. 113-121).

Cedervall, Y., & Aberg, A. C. (2010). Physical activity and implications on well-being in mild Alzheimer’s disease: A qualitative case study on two men with dementia and their spouses. Physiotherapy Theory and Practice, 26, 226-239.

Conway, M.A. (2005). Memory and the self. Journal of Memory and Language, 53,  594-628.

Glymour, M.M., Kawach, I., Jencks, C.S., & Berkman, L.F. (2008). Does childhood schooling affect old age memory or mental status ? Using state schooling laws as natural experiments. Journal of Epidemiology & Community Health, 62, 532-537.