Dans plusieurs chroniques, nous avons montré en quoi des interventions psychologiques individualisées, visant des buts concrets dans la vie quotidienne, intégrées dans la communauté et prenant en compte différentes processus psychologiques (cognitifs, affectifs, motivationnels et relationnels) nous paraissaient constituer une réponse particulièrement adaptée aux difficultés rencontrées par les personnes âgées présentant un vieillissement cérébral/cognitif problématique et par leurs proches (voir p. ex., la chronique « Quelles interventions psychologiques dans le vieillissement cérébral/cognitif problématique ? »).

Nous avons également indiqué en quoi cela passait par la mise en place de structures pluridisciplinaires permettant d’offrir des possibilités d’évaluation, de conseils, d’interventions et de suivi au sein même du milieu de vie des personnes (« Une autre façon d’organiser les cliniques de la mémoire ? »).

Il n'existe malheureusement encore que peu d’études ayant exploré l’efficacité de ce type d’approche. Néanmoins, dans un essai randomisé contrôlé de type « clinométrique » (permettant d’évaluer l’efficacité d’interventions dont le contenu peut différer d’une personne à l’autre), Clare et al. (2010) ont montré que des personnes avec « démence » (« maladie d’Alzheimer ou « démence mixte » ; MMSE > 18) ayant  reçu une réhabilitation cognitive individualisée et centrée sur des buts de la vie quotidienne avaient significativement amélioré leur fonctionnement par rapport aux buts spécifiques qu’elles avaient identifiés comme pertinents. Par contre, aucun changement n’était observé chez les personnes n’ayant pas fait l’objet d’interventions psychologiques ou ayant été soumises à un programme de relaxation (voir la chronique « L’efficacité clinique de la revalidation cognitive individualisée chez les personnes présentant un vieillissement cérébral/cognitif problématique »).

Par ailleurs, dans une recherche-action participative, Nomura et al. (2010) ont également montré l’intérêt d’un programme mené au sein de la communauté, combinant interventions cognitives, conseils et informations et ayant pour objectifs d’accroître la confiance en soi des personnes âgées (avec une « démence » légère), d’améliorer leurs relations avec les proches et d’accroître leur intégration dans la communauté (voir la chronique « Un programme d’intervention participatif et communautaire destiné à des personnes présentant une démence légère et à leurs proches »).

Identifier des buts pertinents pour une intervention psychologique

Dans un article plus récent, rédigé sur base des données issues de leur étude précédente (Clare et al., 2010), Clare et al. (2011) ont examiné dans quelle mesure les personnes ayant reçu un diagnostic de « maladie d’Alzheimer » ou de « démence mixte » étaient capables d’identifier des buts pertinents pour une intervention psychologique de réhabilitation cognitive. Les auteurs ont également décrit le type de buts qui avaient été sélectionnés par les personnes âgées.

L’identification des buts, pour tous les participants, a été effectuée en utilisant la « Canadian Occupational Performance Measure » (COPM ; Law et al., 2005). Les personnes ont été interrogées (dans un entretien semi-structuré) sur leurs activités dans trois domaines de la vie quotidienne (les soins personnels, les loisirs et la productivité) et il leur a été demandé d’identifier les activités pour lesquelles elles rencontraient des difficultés. Les personnes devaient déterminer, en collaboration avec l’évaluateur, jusqu’à 5 activités. Il leur a aussi été demandé d’évaluer le niveau de difficulté et de satisfaction quant à la réalisation de chacune des activités identifiées, et ce  sur une échelle à 10 points : 1 = incapable de réaliser l’activité / pas satisfait ; 10 = complètement capable de réaliser l’activité / extrêmement satisfait.

Lors de l’évaluation initiale, les 66 personnes âgées (qui ont été réparties dans les groupes « réhabilitation cognitive », « sans intervention » et « relaxation ») ont rempli le COPM et ont identifié 208 activités problématiques pouvant constituer un but pour la réhabilitation cognitive : 7 personnes ont identifié 5 buts, 15 ont identifié 4 buts, 30 ont identifié 3 buts, 9 on identifié 2 buts et 5 ont identifié un seul but. Ces buts concernaient les domaines suivants (certains buts n’étant pas strictement de nature cognitive) :

* Mémoire (n total = 102) : se souvenir d’où l’on a mis les choses (p. ex., clés, appareil auditif, etc. ; n = 22) ; se souvenir de ce que l’on nous a dit (p. ex., conversations, consignes, messages téléphoniques ; n = 14) ; se souvenir de routines, d’événements, de rendez-vous et de plans (p. ex., retrouver son conjoint à un endroit et un moment spécifiques, se souvenir des anniversaires, se souvenir d’effectuer quelque chose que la personne a planifié et dit qu’elle ferait ; n = 14) ; se souvenir d’avoir effectué quelque chose (p. ex., avoir fermé la porte, avoir pris ses médicaments, avoir lu le journal ; n = 12) ; se souvenir de l’endroit où l’on met habituellement les choses (p. ex., ranger les choses après avoir fait la vaisselle ; n = 11) ; diminuer les actions, récits et questions répétitives (p. ex., éviter de répéter la même histoire plusieurs fois, ne pas préparer deux fois une tasse de café ; n = 8) ; se souvenir d’emmener quelque chose avec soi (p. ex., oublier la liste de courses à la maison, acheter le journal et oublier de le prendre ; n = 5) ; se souvenir de ce que l’on a lu (p. ex., se souvenir du contenu de ce qui a été lu dans le journal et donc ne pas devoir le relire ; n = 5) ; se souvenir de ce qui s’est passé récemment (p. ex, oublier les détails de la journée précédente ; n = 4) ; se souvenir d’informations importantes (p. ex., numéro de téléphone, adresse, identifier correctement des membres de la famille ; n = 4) ; se souvenir correctement des informations (p. ex., se souvenir des détails d’une conversation sociale, sans les mélanger et les confondre ; n = 3).

* Habiletés et activités pratiques (n total = 39) : conserver des habiletés pratiques (p. ex., être capable d’utiliser la cuisinière, donner la bonne somme d’argent pour payer quelque chose, être capable de se déplacer en bus ; n = 12) ; se remettre à une activité ou la réaliser davantage, se sentir plus motivé (p. ex., reprendre les mots croisés, être motivé pour marcher ou jardiner, aller à la librairie pour acheter un bon livre ; n = 11) ; réaliser plus efficacement des activités (p. ex., effectuer les étapes d’une recette sans s’embrouiller, savoir où l’on en est dans les étapes de préparation du thé, gérer soi-même ses médicaments, se souvenir que quelque chose est en train de cuire sur la cuisinière ; n = 8) ; apprendre une nouvelle habileté (p. ex., apprendre à utiliser un nouvel appareil, apprendre à utiliser un téléphone portable, distinguer entre deux nouvelles paires de lunettes, une pour lire et l’autre pour regarder la TV ; n = 5) ; améliorer la confiance dans la réalisation d’activités à l’extérieur de la maison (p. ex., gérer l’anxiété liée aux achats et à la gestion de l’argent, regagner de la confiance dans la marche et réduire la peur de tomber, trouver son chemin dans des endroits non familiers ; n = 3).       

* Trouver ses mots, dénommer, se souvenir des noms de personnes ou de lieux (n total = 21) : se souvenirs des noms  (p. ex., se souvenir de noms d’amis, de connaissances ou de ceux des petits-enfants, se souvenir du nom d’endroits visités, se souvenir de noms de fleurs ; n = 17) ; trouver les bons mots (p. ex., trouver des mots très fréquents ou d’objets familiers ; n = 4).

 * Concentration (n total = 21) : améliorer la concentration (p. ex., améliorer la concentration durant la lecture ou quand on regarde la TV, se concentrer quand on cuisine en présence d’autres personnes, ne pas être distrait quand on va chercher quelque chose ou quand on est en train d’effectuer une tâche, garder le fil d’une conversation et ne pas oublier ce que l’on souhaitait dire ; n = 15) ; maintenir le fil, l’intrigue ou les personnages durant la lecture (n = 4) ; comprendre des notions et idées sans besoin d’explications (n = 1).

* Organisation (n total = 11) : p. ex., utiliser plus efficacement des aide-mémoires ou des stratégies mnésiques (carnet-mémoire, calendrier, liste de course).

* Maintenir et accroître les interactions sociales (n total = 5) : p. ex., organiser des sorties au cinéma avec d’autres personnes, garder le contact avec des personnes, avoir davantage de compagnie.

* Reconnaître des personnes ou des objets (n total = 4) : p. ex, reconnaître des anciens collègues, des amis, des proches, des objets familiers.

* Améliorer l’orientation (n total = 4) : p. ex., se souvenir du jour de la semaine, distinguer correctement la porte de devant et la porte de derrière.

*Améliorer le bien-être général (n total = 2) : p. ex., améliorer le sommeil ou l’appétit.

Les interventions de réhabilitation cognitive ont été menées auprès de 20 personnes et ont finalement porté sur 27 buts. Ces interventions impliquaient des aides et stratégies concrètes, des techniques d’apprentissage de nouvelles informations, des exercices de maintien de l’attention et de la concentration, ainsi que des techniques de gestion du stress. Pour information, les 27 buts qui ont été travaillés étaient les suivants :

 * Mémoire (n = 9) : se souvenir de ce que quelqu’un a dit ; se souvenir d’informations et de consignes ; réduire le questionnement répétitif ; se souvenir des détails de ce que la personne a réalisé (en particulier, des travaux autour de la maison) ; se rappeler où sont rangés les vêtements ; se souvenir des liens entre les membres de la famille ; se souvenir de ce qui s’est passé la veille ; se souvenir de son numéro de téléphone ; se souvenir de prendre une douche après un épisode d’incontinence fécale.

 * Activités et habiletés pratiques (n = 8) : lire la Bible 5 minutes par jour ; crocheter un boléro en suivant un diagramme ; améliorer l’organisation du nettoyage de la maison ; manipuler la monnaie et, en particulier, payer avec des pièces plutôt que d’utiliser des billets ; se déplacer en bus ; apprendre à utiliser un téléphone portable ; apprendre à utiliser un ordinateur pour envoyer des e-mails à un ami vivant à l’étranger ; mieux manipuler l’argent.

* Concentration (n = 4) : se souvenir de ce que la personne était en train de faire, après avoir été interrompue ou distraite ; maintenir sa concentration durant l’activité de cuisine ; garder le fil des conversations ; garder le fil des conversations quand la personne est interrompue et en capter le contenu.

 * Organisation (n = 2) : améliorer l’utilisation du calendrier afin d’aider à se souvenir des événements non routiniers ; classer les e-mails et garder trace de leur contenu.

* Dénomination (n = 2) : se souvenir des noms de personnes ; se souvenir des noms des plantes dans le jardin.

* Mémoire/organisation/dénomination (n = 1) : savoir qui va rendre visite, se souvenir de son nom et établir le lien avec une entrée dans le calendrier.

* Bien-être général (n = 1) : gérer la somnolence diurne.

Complétant les analyses d’efficacité inter-groupes (groupes « réhabilitation cognitive », « sans intervention » et « relaxation ») effectuées dans l’article de 2010 (voir la chronique « L’efficacité clinique de la revalidation cognitive individualisée chez les personnes présentant un vieillissement cérébral/cognitif problématique »), Clare et al. (2011) montrent, au sein du groupe « réhabilitation cognitive », qu’il existe, après la réhabilitation, une augmentation significative de la performance et de la satisfaction en lien avec les buts travaillés, telles qu’évaluées par les personnes âgées elles-mêmes. De plus, les évaluations des thérapeutes montrent également une amélioration significative de la performance des personnes âgées dans les buts sélectionnés pour la réhabilitation. Selon les thérapeutes, 12 buts (46%) ont été complètement atteints, 13 (50%) partiellement, et 1 (4%) n’a pas été atteint.

Il faut aussi relever que les évaluations pré- et post-interventions menées par les personnes âgées et les thérapeutes concernant la performance dans les buts sélectionnés étaient significativement et assez fortement corrélées. Ces données indiquent que les personnes ayant reçu un diagnostic de « démence » (« maladie d’Alzheimer » ou « démence mixte ») sont capables d’identifier des buts d’intervention pertinents et signifiants et d’évaluer leur performance, ainsi que leur degré de satisfaction en lien avec ces buts. De façon plus générale, ceci suggère que les personnes sont capables de contrôler leur performance sur une tâche en cours, de détecter des erreurs ou problèmes et d’effectuer des évaluations générales de leur fonctionnement(p. ex., comparer leur fonctionnement dans un domaine donné avec les niveaux antérieurs de performance ou par rapport à un standard attendu de performance).

Les différents buts identifiés dans cet essai (via un entretien semi-structuré couvrant les domaines des soins personnels, des loisirs et de la productivité) devraient pouvoir contribuer au développement d’une approche plus structurée de l’évaluation du fonctionnement des personnes âgées dans la vie quotidienne, même si, comme le reconnaissent Clare et al., certains domaines devraient être évalués de façon plus approfondie et d’autres domaines devraient être ajoutés. En particulier, des domaines en lien avec la motivation, les relations et l’intégration sociales, le sentiment d’avoir des buts dans la vie, le sentiment d’identité et de continuité personnelle, le sentiment d’auto-efficacité, les problèmes de sommeil, etc., devraient faire l’objet d’évaluations détaillées.

Il faut noter que, dans cette étude, des évaluations complémentaires ont été obtenues de la part des thérapeutes, mais il serait également utile d’obtenir des informations de la part des proches aidants. Par ailleurs, les auteurs indiquent qu’en plus des buts identifiés lors de l’évaluation pré-réhabilitation, d’autres buts sont apparus en cours d’intervention, et ce suite à l’observation directe de certains comportements par les thérapeutes et/ou de la confrontation des personnes âgées à certaines situations.

En conclusion, les résultats de cette recherche confirment l’efficacité d'une approche individualisée et centrée sur des buts concrets de la réhabilitation cognitive. Plus spécifiquement, ils montrent que des progrès ont été réalisés dans la plupart des buts sélectionnés pour les interventions, la moitié des buts ayant été complètement atteints. Clare et al. (2011) rappellent que, du fait des contraintes d’un essai contrôlé, la réhabilitation a été de courte durée, empêchant ainsi probablement des progrès plus complets pour tous les buts, ainsi que la prise en compte des buts apparus au cours de la réhabilitation.

On peut cependant regretter que les interventions spécifiquement adoptées pour les différents buts et personnes n’aient pas été décrites en détail (que ce soit dans l’article de 2010 ou celui de 2011), ni justifiées en regard du profil cognitif et, plus largement, psychologique de chaque personne. Il s’agit là pourtant d’un déterminant essentiel de l’efficacité d’une intervention. En effet, compte tenu de l’hétérogénéité des difficultés psychologiques présentées par les personnes âgées présentant un vieillissement cérébral/cognitif problématique et de la pluralité des mécanismes qui en sont responsables, les interventions psychologiques proposées à ces personnes doivent être taillées sur mesure en fonction de leurs difficultés spécifiques.

Clare, L., Linden, D.E.J., Woods, R.T., Evans, S., J., Parkinson, C.H., van Paaschen, J. et al. (2010). Goal-oriented cognitive rehabilitation for people with early-stage Alzheimer Disease: A single-blind randomized controlled trial of efficacy. American Journal of Geriatric Psychiatry, 18, 928-939.

Clare, L., Evans, S., Parkinson, C., Woods, R., & Linden, D. (2011). Goal-setting in cognitive rehabilitation for people with early-stage Alzheimer’s disease. Clinical Gerontologist, 34, 220-236.

Law, M., Baptiste, S., Carswell, A., McColl, M.A., Polatajko, H., & Pollock, N. (2005). Canadian Occupational Performance Measure (4^th ed.). Ottawa, ON: CAOT Publications ACE.

Nomura, M., Makimoto, K., Kato, M., Shiba, T., Matsuura, C., Shigenobu, K., et al. (2009). Empowering older people with early dementia and family caregivers: A participatory action research study. International Journal of Nursing Studies, 46, 431-441.