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A propos des auteurs

  • Martial Van der Linden est docteur en psychologie, professeur de neuropsychologie et psychopathologie aux Universités de Genève et de Liège. Une partie de ses travaux est consacrée aux effets du vieillissement sur le fonctionnement dans la vie quotidienne, et ce, dans une perspective plurifactorielle et intégrative.
  • Anne-Claude Juillerat Van der Linden est docteure en psychologie, chargée de cours à l'Université de Genève et psychologue clinicienne spécialisée en neuropsychologie. Après 20 ans en tant que responsable à la Consultation mémoire des Hôpitaux universitaires de Genève, elle a créé et dirige la consultation "Vieillir et bien vivre" à la maison de santé Cité Générations.
  • Tous deux ont fondé en 2009 une association du nom de VIVA (Valoriser et intégrer pour vieillir autrement), qui promeut à l'échelle locale des mesures de prévention du vieillissement cérébral problématique.
  • En savoir plus : http://www.unige.ch/fapse/psychoclinique/upnc/

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20 novembre 2016 7 20 /11 /novembre /2016 19:35

Comme nous l’avons maintes fois mentionné, les consultations mémoire (ou cliniques mémoire ou encore centres de la mémoire), dont le nombre n’a cessé de croître depuis le milieu des années 1990, constituent une structure pivot de l’approche biomédicale dominante de la « démence » ou, plus spécifiquement, de la « maladie d’Alzheimer ». Depuis peu, on a vu apparaître, dans certaines de ces structures, une activité de diagnostic, visant à repérer, au moyen de biomarqueurs, des personnes présentant une « maladie d’Alzheimer » à un stade précoce, voire même « préclinique » (soit sans symptômes objectifs).

Il en va ainsi du nouveau Centre de la Mémoire des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) qui a vu le jour en juin 2016, en remplacement de la Consultation de la Mémoire (voir la page 6 du numéro d’octobre-novembre-décembre 2016 du magazine « Pulsations » des HUG). En résumé, l’objectif principal et explicite de ce centre est de dépister précocement la « maladie d’Alzheimer », en partant du principe que plus les traitements débutent tôt, plus ils seraient efficaces. La prise en charge proposée comporte les éléments suivants :

* un recueil minutieux de l’histoire des troubles cognitifs, et des tests neuropsychologiques ;

* un examen d’imagerie à résonance magnétique (IRM) à haute définition afin de visualiser la diminution de la taille de l’hippocampe ;

* un examen d’imagerie de tomographie par émissions de positons (PET) afin d’évaluer les zones du cerveau présentant une baisse d’activité ;

* un examen d’imagerie de tomographie par émissions de positons (PET amyloïde) afin d’identifier les dépôts de protéines toxiques amyloïde ;

* un examen d’imagerie de tomographie par émissions de positons (PET tau) afin d’identifier les dépôts de protéine toxiques tau ;

* une ponction lombaire dans le but de déterminer la concentration des protéines amyloïde et tau.

Il faut noter que, n’étant pas remboursés par les assurances maladie, les examens PET amyloïde et tau seront « offerts » grâce à des fonds de recherche.... Néanmoins, le coût global des autres examens conduira à une facture importante – de plusieurs milliers de francs pour chaque cas – pour les assurances maladie.

Dans l’article de Pulsations, il est également mentionné que ce centre proposera les médicaments de « dernière génération »...., ainsi que la formation des médecins de ville, et offrira une approche non pharmacologique (des programmes de réhabilitation), dont le contenu n’est pas précisé, mais qui visera, selon le Pr. Frisoni, responsable du centre, « … à travailler sur la résilience, la capacité du cerveau à mobiliser des ressources nerveuses pour contrer la progression de la maladie ». Le Pr. Frisoni ajoute qu’ «.. il faudra former les médecins à annoncer un diagnostic précoce de manière informative et respectueuse de l’émotion du patient et de ses proches ».

Ces différentes annonces laissent donc à penser :

- qu’il existe des techniques de diagnostic précoce valides et fiables,

- qu’il y a ou aura des médicaments efficaces (et qui seront d’autant plus efficaces qu’ils seront pris précocement) et, enfin,

- qu’on peut mobiliser des ressources nerveuses, via la réhabilitation, pour contrer la progression de la maladie.

Or, ces constats ne reposent sur aucun fait établi par les recherches scientifiques !

D’ailleurs, quatre spécialistes des domaines de la gériatrie, de l’épidémiologie et de la santé publique ont clairement mis en question les politiques publiques incitant à un dépistage précoce de la « démence », en indiquant en quoi ces incitations ne reposaient pas sur des données empiriques probantes et ignoraient les méfaits pouvant y être associés (Le Couteur, Doust, Creasey, & Brayne, 2013 ; voir notre chronique « La détection précoce de la "démence" : Halte à la médicalisation du vieillissement ! »). Ils mettent ainsi en avant les différents problèmes liés à l’expansion des consultations-mémoire, à l’adoption du concept catégoriel de « MCI » (« Mild Cognitive Impairment » ou Trouble Cognitif Léger), ainsi qu’à l’utilisation des biomarqueurs et de la neuroimagerie à des fins de diagnostic précoce de la « maladie d’Alzheimer » (à plus forte raison préclinique ou asymptomatique). Par ailleurs, ils indiquent en quoi le recours au concept de « MCI » ou aux biomarqueurs ne peut pas se justifier en invoquant la possibilité offerte aux personnes âgées de planifier leur futur en connaissance de cause, ni en considérant les bénéfices que pourraient tirer ces personnes d’un traitement. Enfin, ils relèvent les risques, effets négatifs et coûts financiers du dépistage et diagnostic précoces, les intérêts économiques et commerciaux considérables qui y sont associés et aussi le fait que les ressources qui y sont consacrées sont autant de ressources qui ne seront pas disponibles pour l’amélioration des soins et de la qualité de vie des personnes présentant une « démence » avancée.

En fait, la démarche adoptée par le Centre de la Mémoire des HUG s’inscrit pleinement dans l’approche biomédicale dominante, qui néglige l’extrême complexité du vieillissement cérébral et cognitif, à savoir les multiples facteurs et mécanismes qui sont impliqués (tout au long de la vie) dans la survenue d’un vieillissement problématique, ainsi que la diversité extrême de ses manifestations et de son évolution, et qui pathologise et stigmatise de plus en plus les personnes âgées  (voir notre article à paraître dans la revue Dementia,  Van der Linden & Juillerat, 2017 ; lien).

L’efficacité diagnostique des biomarqueurs et de l’examen neuropsychologique ?

Comme le relèvent Le Couteur et collaborateurs (2013), il n’existe pas d’étude menée sur une vaste population ayant montré que l’association entre des marqueurs biologiques et la «démence » (ou les anomalies neuropathologiques sous-jacentes) est suffisamment robuste pour justifier leur utilisation dans la pratique clinique.

En fait, il apparaît que les personnes ayant reçu un diagnostic de « maladie d’Alzheimer » présentent très fréquemment plusieurs caractéristiques neuropathologiques, non seulement des plaques séniles (protéine amyloïde) et des dégénérescences neurofibrillaires (protéine tau), mais aussi des corps de Lewy, la protéine TDP-43, une sclérose hippocampique, diverses anomalies vasculaires, etc..

Par ailleurs, les protéines considérées comme étant « anormales » et impliquées dans différents types de « démences » (protéine tau, protéine amyloïde, protéine TDP-43, alpha-synucléine) sont très fréquemment observées chez des personnes âgées ne présentant pas de troubles cognitifs ou de « démence » (pour une étude récente, voir, p. ex., Elobeid et al., 2016).

En outre, plusieurs chercheurs, tels que Castellani et Perry (2012 ; voir également Drachman, 2014), contestent l’approche moléculaire dominante de la « maladie d’Alzheimer » selon laquelle certains mécanismes moléculaires spécifiques (tels que la cascade amyloïde ou la phosphorylation de la protéine tau) constitueraient les facteurs causaux de la maladie d’Alzheimer. Castellani et Perry suggèrent plutôt aux chercheurs et cliniciens de prendre davantage au sérieux l’hypothèse selon laquelle ces modifications constitueraient plutôt un mécanisme adaptatif ou une réponse protectrice du cerveau face à certaines atteintes dont il fait l’objet.

Il faut également relever que les personnes ayant reçu un diagnostic de "maladie d'Alzheimer" montrent des patterns d'atrophie cérébrale très variés, pouvant ne pas affecter les régions hippocampiques  (voir notamment Noh et al., 2014). En outre, le vieillissement dit normal s'accompagne de modifications cérébrales dans les mêmes régions que celles où l'on observe des changements - quoique plus marqués - chez les personnes ayant reçu le diagnostic de "maladie d'Alzheimer" (Fjell et al., 2014).

Notons enfin que l’importante hétérogénéité des symptômes cognitifs et socio-émotionnels des « maladies neurodégénératives » (voir Scheltens et al., 2016, concernant l'hétérogénéité symptomatique de la "maladie d'Alzheimer") et les recouvrements observés entre les différents types de « maladies » rendent globalement peu pertinente l’utilisation de l’examen neuropsychologique à des fins de diagnostic différentiel, à savoir repérer les signes cognitifs distinctifs de ces « maladies », ou dans une fonction prédictive, c.-à-d. prédire l’évolution des difficultés cognitives.

L’efficacité des médicaments ?

Il apparait clairement que les médicaments « anti-Alzheimer » existants (Ebixa®, Aricept®, Exelon®, et Reminyl®) ne sont pas efficaces, même quand ils sont administrés chez des personnes considérées comme étant à un stade précoce de la « maladie d’Alzheimer », en particulier des personnes ayant reçu un diagnostic de  MCI  ((voir nos chroniques « La France va-t-elle arrêter de rembourser les médicaments «anti-Alzheimer ?  » et « Le courage politique de s’opposer à l’empire Alzheimer et de changer d’approche ! » ; voir également Tricco et al., 2013). De plus, ces médicaments peuvent avoir des effets secondaires, parfois graves.

Par ailleurs, au vu de la complexité et de l’hétérogénéité des mécanismes impliqués dans le vieillissement cérébral et cognitif problématique,  il paraît complètement illusoire de penser qu’on découvrira le «médicament miracle » qui empêchera le développement de la « maladie d’Alzheimer » ou qui entravera son évolution. Au contraire, l’objectif devrait être de diversifier et d’individualiser les interventions et traitements. On en est loin et cela nécessitera un changement profond dans l’approche neurobiologique du vieillissement cérébral et cognitif, avec la mise en place de recherches guidées par une perspective systémique, conduisant au développement de modèles dynamiques et interactifs des processus impliqués dans la progression du déclin cognitif chez la personne âgée.

Un objectif plus immédiat devrait être de protéger les neurones âgés et de cibler les facteurs de risque (et les événements initiateurs) environnementaux et de style de vie. Il importe dès lors de prendre clairement le tournant de la prévention, et ce, par des interventions préventives ciblant différents facteurs de risque dont les études épidémiologiques ont montré qu’ils étaient susceptibles de réduire ou de différer les expressions les plus problématiques vieillissement cérébral et cognitif. Parmi ces facteurs, on peut mentionner le fait de pratiquer davantage d’activité physique, d’accroître l’activité cognitive stimulante, de contrôler les facteurs de risque vasculaires (en particulier, l’hypertension), de prévenir l’hyperlipidémie, le diabète, l’obésité et la dépression (tout particulièrement, durant la quarantaine / cinquantaine), de réduire le tabagisme,  etc. (voir Van der Linden & Juillerat Van der Linden, 2014b ; Van der Linden & Juillerat Van der Linden, 2017).

En parallèle, il s’agirait également de proposer aux personnes présentant un vieillissement cérébral et cognitif problématique des interventions psychologiques et psychosociales individualisées, axées sur des buts et problèmes spécifiques pertinents dans la vie quotidienne et visant à accroître leur qualité de vie et leur bien-être.

L’efficacité de la réhabilitation cognitive ?

A ce jour, il n’existe aucune étude ayant démontré que la stimulation cognitive ou des programmes généraux d’entraînement cognitif peuvent avoir des effets bénéfiques sur l’évolution des problèmes cognitifs dans la vie quotidienne des personnes ayant reçu un diagnostic de « maladie d’Alzheimer » ou de MCI (voir Van der Linden & Juillerat Van der Linden, 2016). En outre, on connaît encore très peu de choses sur les capacités compensatoires (la plasticité cérébrale et cognitive) des personnes âgées et sur les facteurs qui modulent cette plasticité et qui contribuent dès lors aux différences interindividuelles.

Par contre, un nombre croissant d’études a mis en évidence l’intérêt d’une approche psychologique individualisée, dans laquelle des buts pertinents pour la personne, en lien avec sa vie quotidienne, sont identifiés, et où l’intervenant élabore avec la personne et ses proches des stratégies visant spécifiquement à atteindre ces buts en exploitant les capacités préservées de la personne, les facteurs d’optimisation et les moyens d’aide externe (voir Van der Linden & Juillerat Van der Linden, 2016).

Dans cette perspective, une étude randomisée multicentrique (ETNA3, impliquant 50 sites cliniques en France et 653 personnes ayant reçu un diagnostic de « maladie d’Alzheimer ») a évalué l’efficacité de trois types d’intervention psychologique : la réminiscence, l’entraînement cognitif en groupe et les interventions cognitives personnalisées (Amieva et al., 2016). Dans le programme d’interventions personnalisées (en séances individuelles), il s’agissait tout d’abord de sélectionner avec la personne présentant une démence et un proche des activités signifiantes (de la vie quotidienne ou de loisirs) à optimiser et, ensuite, d’adapter les interventions en fonction des difficultés spécifiques rencontrées par la personne dans la réalisation de ces activités  (avec, p. ex., l’utilisation d’un apprentissage sans erreur). Les résultats ont montré que les interventions « réminiscence » et « entraînement cognitif en groupe» n’ont eu aucun effet bénéfique, en comparaison au « traitement habituel », sur diverses mesures de suivi à 3 et 24 mois (institutionnalisation, détérioration cognitive, statut fonctionnel, symptômes comportementaux, apathie, dépression, qualité de vie, charge pour le proche, utilisation des ressources de soins informels). Seules les « interventions cognitives individualisées » ont conduit à un effet bénéfique significatif à 24 mois sur les capacités fonctionnelles (moins de déclin fonctionnel que dans les trois autres conditions), un effet bénéfique tendanciel (à 24 mois) sur les symptômes comportementaux, un effet bénéfique significatif (à 3 mois) et tendanciel (à 24 mois) pour la charge perçue par le conjoint, un effet tendanciel (24 mois) pour l’utilisation des ressources, et un taux plus bas d’institutionnalisation.

Il faut relever que, dans cette étude, les objectifs des interventions individualisées se limitaient à rendre les personnes avec une démence plus aptes à réaliser certaines activités de la vie quotidienne ou de loisirs, et n’abordaient apparemment pas l’ensemble des dimensions (stigmatisation, estime de soi,  facteurs de stress, sentiment de contrôle, rôle familial et social, etc.) du vécu négatif et des difficultés de ces personnes. Or, il apparaît également essentiel d’envisager des objectifs d’intervention plus directement en lien avec les dimensions d’identité, de qualité de vie et de bien-être. De plus, des actions devraient aussi être entreprises à un niveau social et politique (dans différents domaines : environnement de vie, structures sociales, politiques sociale et de la santé), afin de favoriser l’engagement social des personnes âgées, les relations interpersonnelles – en particulier intergénérationnelles –, l’accès pour tous aux mesures de prévention et aux moyens d’aide, la réduction de l’isolement et de la pauvreté, etc.  

La mise en place de mesures (psychologiques, psychosociales et de prévention), visant à valoriser et renforcer le potentiel des aînés, à prendre en compte leur point de vue et leurs souhaits, à faciliter leur participation citoyenne, à briser leur isolement et à maintenir le plus longtemps possible leur santé, leur autonomie et leur bien-être, doit passer par le développement d’interventions et de structures insérées dans les collectivités locales, en lien direct avec les services communaux, les associations, les structures d’hébergement à long terme, les médecins de famille, etc. Cela suppose la mise en place d’équipes multi- et interdisciplinaires (avec des psychologues, des médecins, des travailleurs/euses sociaux/ales, des infirmiers/infirmières, des médiateurs/trices culturel-le-s, etc., aucune profession n’ayant préséance sur l’autre).

Dans ce contexte,  l’évaluation (neuro)psychologique aura les objectifs suivants : identifier l’apparition de difficultés cognitives, socio-émotionnelles et fonctionnelles chez la personne âgée, en comprendre la nature (dans une perspective multifactorielle et individualisée) et en suivre l’évolution ; explorer le vécu des personnes âgées (et de leurs proches) face à leurs difficultés ; déterminer (avec la personnes âgée et ses proches) des buts spécifiques et concrets  d’intervention psychologique et psychosociale ; déterminer des facteurs de risque pouvant faire l’objet de mesures de prévention (voir Van der Linden & Juillerat Van der Linden, 2014a).

Résistons à l’approche biomédicale réductrice du vieillissement cérébral et cognitif !

L’approche de plus en plus neurobiologisante et réductionniste du vieillissement cérébral et cognitif est inquiétante et nous sommes à la croisée des chemins !

Va-t-on continuer à faire croire à la population que le vieillissement cérébral et cognitif problématique est le reflet de « maladies » (comme la « maladie d’Alzheimer ») ayant chacune une cause spécifique et, qu’un jour, le médicament ou traitement médical « miracle » sera découvert (dans 5 ans, 10 ans, 20 ans ou 100 ans) ? Ce serait grave, car cette approche a de nombreuses conséquences néfastes. D’abord, elle extrait les manifestations de la démence du cadre général du vieillissement cérébral et cognitif. Ce faisant, elle contribue à la médicalisation et à la pathologisation du vieillissement et en propage une vision réductrice. Elle suscite également l’attente désespérée d’un traitement médicamenteux ou biologique miracle, mettant ainsi à l’arrière-plan l’ensemble des démarches susceptibles d’optimiser le bien-être, la qualité de vie, le sentiment d’identité, et ce, tant chez la personne démente que chez les proches aidants. En outre, elle favorise une vision du vieillissement en termes de fardeau et de crise, aux plans social et économique. Enfin, elle enferme les personnes âgées présentant des troubles cognitifs dans des étiquettes stigmatisantes et associées à des images apocalyptiques.

Ou va-t-on au contraire – enfin – présenter à la population un autre récit, qui assume la complexité et la diversité des facteurs et mécanismes en jeu dans le vieillissement cérébral et cognitif problématique et qui réintègre ses diverses manifestations dans le contexte plus large du vieillissement ? Un récit qui met en avant que le vieillissement cérébral et cognitif fait partie de l’aventure humaine et qu’il s’accompagne inévitablement de difficultés cognitives (d’attention, de mémoire, etc.) et fonctionnelles qui, dans le grand âge, affectent, de façon importante, de nombreuses personnes. Un récit qui indique également que l’importance des problèmes cognitifs et fonctionnels liés au vieillissement varie considérablement d’une personne âgée à l’autre (ils sont plus légers et n’évoluent que très lentement chez certaines personnes, alors que, chez d’autres, ils sont plus graves et évoluent très rapidement), mais que cette évolution plus ou moins problématique du vieillissement cognitif et fonctionnel dépend de très nombreux facteurs (biologiques, médicaux, psychologiques, liés au style de vie, sociaux, culturels, et environnementaux), en interaction et agissant à tous les âges de la vie, et de nombreux mécanismes (vasculaires, neuro-inflammation, stress, anomalies de la connectivité/activité neuronale, etc.). Un récit qui met en avant l'existence de capacités préservées. Un récit disant qu'on peut encore bien vivre avec des difficultés cognitives, qu'on peut garder une vitalité et un sens à son existence et qu'on peut avoir une place et un rôle dans la société. Un récit qui dira aussi qu'il existe des démarches simples susceptibles d'atténuer  l'impact des difficultés cognitives et fonctionnelles, qu'une de ces démarches est de rester partie prenante dans la société et aussi de continuer à s'engager utilement en fonction de ses moyens, mais aussi que des interventions psychologiques et psychosociales peuvent aider à avoir une meilleure qualité de vie et un meilleur bien-être.

 Il ne s’agit donc en aucun cas de nier l’existence des problèmes cognitifs et fonctionnels pouvant affecter de manière importante les personnes âgées, mais d’en assumer pleinement la complexité et les nuances, tout en considérant que nous partageons tous les vulnérabilités liées au vieillissement cérébral et cognitif. Cela devrait contribuer à créer davantage d’unité entre les générations et à mettre en place des structures sociales dans lesquelles les personnes âgées, quels que soient leurs problèmes, peuvent trouver des buts, avoir un rôle social valorisant, maintenir des relations intergénérationnelles, etc. En ce sens, la « démence » devrait être considérée comme une expérience de vie, qui peut amener des changements dans la perception que la personne a du monde, mais durant laquelle des apprentissages sont possibles, un potentiel de développement personnel existe, et où il s’agit de maintenir le bien-être et l’autonomie par des aides et un environnement individualisés, ainsi que des « partenaires de soin » plutôt que des soignants, qui donnent aux personnes et à leur entourage les outils et le soutien pour faire face aux difficultés rencontrées. En d’autres termes, il s’agit de concevoir une société « personnes âgées admises », y compris quand elles ont des troubles cognitifs importants, et d’amener les membres de cette société à considérer que, même en présence de difficultés cognitives, la personne âgée conserve un potentiel de vitalité, une identité et une place dans la communauté : une société qui serait d’ailleurs bénéfique à chacun d’entre nous, quel que soit notre âge !

Il ne s’agit pas non plus de rejeter la recherche neurobiologique, mais de soutenir une recherche qui s’affranchit de l’approche réductionniste basée sur l’exploration de cascades de petites molécules pour explorer d’autres hypothèses, impliquant en particulier des interactions entre diverses combinaisons de mécanismes neurobiologiques. Cette recherche devrait également considérer le vieillissement cérébral/cognitif en termes de continuum et non plus sur base de catégories de maladies (Walhovd, Fjell, & Epseseth, 2014) et tenter d’identifier, de façon plus précise, les différents facteurs (biologiques, médicaux. psychologiques, sociaux, environnementaux), ainsi que leurs relations, impliqués dans la survenue, plus ou moins progressive et rapide, de déficits affectant certains domaines cognitifs, variables selon les personnes.

On peut espérer que, prenant en compte les arguments susmentionnés, les personnes âgées résisteront à l’approche biomédicale réductrice et trompeuse, qui ne leur apportera aucun bénéfice (tout en ayant un coût financier important), mais qui, au contraire, les enfermera dans un diagnostic de maladie présentée comme « apocalyptique », ce qui contribuera encore davantage à les isoler, à les stigmatiser et dès lors, à accroître leurs difficultés, sans leur donner, ni à leur entourage, de véritables moyens pour y faire face.

Dans ce contexte, nous pensons qu’un grand débat citoyen, impliquant au premier chef les personnes âgées, devrait être organisé, sur les enjeux scientifiques, sociétaux et éthiques des différentes approches du vieillissement cérébral et cognitif.

© istockphoto.com/baranozdemir

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Amieva, H., Robert, P.H., Grandoulier, A.-S., Meillon, C., De Rotrou, J., Andrieu, S., …Dartigues, J.-F. (2016). Group and individual cognitive therapies in Alzheimer’s disease: the ETNA3 randomized trial. International Psychogeriatrics, 28, 707-717.

Castellani, R. J., & Perry, G. (2012). Pathogenesis and disease-modifying therapy in Alzheimer’s disease: The flat line of progress. Archives of Medical Research, 43, 694-698.

Drachman, D. (2014). The amyloid hypothesis, time to move on: Amyloid is the downstream result, not the cause, of Alzheimer’s disease. Alzheimer’s and Dementia, doi:10.1016/j.jalz.2013.11.003.

Elobeid, A., Libard, S., Leino, M., Popova, S. N., & Alafuzoff, I. (2016). Altered proteins in the aging brain. Journal of Neuropathology & Experimental Neurology, 75, 316-325.

Fjell, A. M., McEvoy, L., Holland, D., Dale, A. M., & Walhovd, K. B. (2014). What is normal in normal aging? Effects of aging, amyoid, and Alzheimer's disease on the cerebral cortex and the hippocampus. Progress in Neurobiology, 117, 20-40.

Le Couteur, D. G., Doust, J., Creasey, H., & Brayne, C. (2013). Too much medicine. Political drive to screen for pre-dementia: not evidence based and ignores the harms of diagnosis. British Medical Journal, 347:f5125.

Noh, Y., Jeon, S., Lee, J. M., Kim, G. H., Cho, H., Ye, B. S., ...Na, D. L. (2014). Anatomical heterogeneity of Alzheimer disease based on cortical thickness on MRIs. Neurology, 83, 1936-1944.

Scheltens, A. N. E., Galindo-Garre, F., Pijnenburg, Y. A., van der Vlies, A. E., Smits, L. L., Koene, T., ...van der Flier, W. M. (2016). The identification of cognitive subtypes in Alzheimer's disease dementia using latent class analysis. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 87, 235-243.

Tricco, A., C., Soobiah, S., Beliner, S., Ho, J. M., Ng, C., H., Ashoor, H. M., …Straus, S. E. (2013). Efficacy and safety of cognitive enhancers for patients with mild cognitive impairment: A systematic review and meta-analysis. Canadian Medical Association Journal, 185, 1393-1401.

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Van der Linden, M., & Juillerat Van der Linden, A.-C. (2014b). Penser autrement le vieillissement. Bruxelles : Mardaga.

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Van der Linden, M., & Juillerat Van der Linden, A.-C. (2017). A life course and multifactorial approach to Alzheimer’s disease: Implications for research, clinical assessment and intervention practices. Dementia, sous presse.

Walhovd, K. B., Fjell, A. M., & Epseseth, T. (2014). Cognitive decline and brain pathology in aging – need for a dimensional, lifespan and systems vulnerability view. Scandinavian Journal of Psychology, 55, 244-254.

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Martial Van der Linden et Anne-Claude Juillerat Van der Linden - dans Démythifier le mythe Lutte contre la stigmatisation Prévention
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29 octobre 2016 6 29 /10 /octobre /2016 16:23

Comme on pouvait s’y attendre, Marisol Touraine, Ministre des affaires sociales et de la santé du gouvernement français, n’a pas suivi la recommandation de la Haute Autorité de Santé (HAS) de ne plus rembourser les quatre médicaments « anti-Alzheimer » (Ebixa®, Aricept®, Exelon®, et Reminyl®), après qu'ils aient été jugés inefficaces et susceptibles de produire des effets indésirables potentiellement graves et pouvant affecter la qualité de vie (voir notre chronique précédente). Selon la ministre, la question du déremboursement ne peut et ne doit pas se poser avant qu’un protocole de soins ne soit élaboré par les scientifiques avec les associations de patients. Il est intéressant de relever que, ce faisant, elle désavoue la HAS, sans aucune justification détaillée à sa décision. En outre, elle ne fait aucune mention de l’importance accordée par la HAS à la prise en charge non médicamenteuse (globale et pluriprofessionnelle), ainsi qu'au soutien aux aidants. Plus spécifiquement, la ministre a chargé le président du comité de suivi du Plan de lutte contre les maladies neurodégénératives, le Pr Michel Clanet, d’organiser la consultation avec les professionnels de santé et les associations de patients qui composent ce comité. À l’issue de cette concertation, il remettra ses recommandations à la ministre (voir la chronique de Jean-Yves Nau, lien). En fait, cette décision est clairement une façon de botter en touche, en refusant de s’opposer à l’empire Alzheimer et en manifestant ainsi un manque évident de courage politique.

En effet, la position de l’association France Alzheimer concernant le déremboursement est claire. Comme l’indique sa vice-présidente, Madame Brigitte Huon (voir l’article de La Croix, pdf), dérembourser aurait été une véritable catastrophe et aurait constitué un aveu d’échec, comme si l’on considérait que « Il n’y a rien à faire contre cette maladie, cela ne sert donc à rien d’aller consulter ni même de faire le diagnostic ». Cette position traduit une fois de plus que l’association France Alzheimer (tout comme d’autres associations Alzheimer d’ailleurs) est inféodée au modèle biomédical dominant et sert de caution à ce modèle vis-à-vis du grand public et des institutions politiques et sociales. Dans la foulée, il faut également signaler les liens d’intérêt étroits que certains médecins « spécialistes de la maladie d’Alzheimer» qui défendent l’utilisation des médicaments anti-Alzheimer entretiennent avec les laboratoires pharmaceutiques (voir notre chronique « Médicaments anti-Alzheimer et conflits d'intérêt : un expert dévoile son jeu. »).

De très nombreuses voix se font pourtant entendre, de par le monde, indiquant qu’une autre approche du vieillissement cérébral et cognitif problématique est non seulement nécessaire, mais aussi possible : une approche prenant réellement en compte la multiplicité des mécanismes et des facteurs (biologiques, médicaux, psychologiques, en lien avec le style de vie, sociaux, culturels, environnementaux) qui influent sur le vieillissement cérébral et cognitif et ce, tout au long de la vie (voir Van der Linden & Van der Linden Juillerat, 2014). Cependant, comme le relèvent Chen, Maleski et Sawmiller (2011), ce changement d’approche ne pourra se mettre en place que si une prise de conscience générale se développe, amenant notamment à des priorités de financement. A ce propos, ils montrent en quoi la recherche scientifique dans le domaine du vieillissement est soumise à une importante pression : la peur aurait infiltré la recherche scientifique, en poussant les chercheurs à trouver un traitement curatif au détriment de la vérité scientifique.

Un changement dans les pratiques d’évaluation et d’intervention

Oui, il est possible de bien aider une personne âgée présentant un vieillissement cérébral et cognitif problématique sans avoir recours à des médicaments (voir l’entretien du Professeur Saint-Jean donné au journal La Croix, pdf). Il est faux de dire qu’un changement d’approche conduirait à susciter une attitude défaitiste chez les personnes âgées présentant un vieillissement problématique et leurs proches. Depuis plusieurs années, nous adoptons, au sein de la Consultation « Vieillir et Bien Vivre » (lien), une pratique clinique qui tient compte de la complexité du vieillissement cérébral et cognitif et de son individualité, qui n’enferme pas la personne présentant des troubles cognitifs et fonctionnels dans des catégories diagnostiques réductrices, pathologisantes et stigmatisantes et qui met l’accent sur les interventions psychosociales, la prévention et l’intégration sociale (pour une description détaillée de cette pratique clinique, voir notre chapitre « L’évaluation neuropsychologique de la démence: un changement d’approche » dans la 2e édition du Traité de Neuropsychologie clinique de l’adulte, Tome 1).

Ce type de pratique clinique peut bien sûr se heurter à certaines résistances liées à l’impact important que l’approche biomédicale dominante a encore sur les croyances et les attitudes des personnes qui consultent et/ou de leurs proches. Toutefois, notre expérience avec ce changement de pratique s’est avérée largement positive, les personnes qui nous consultent, ainsi que leurs proches et, bien souvent, leurs médecins traitants, indiquant combien cela leur avait ouvert de nouvelles perspectives. Les personnes âgées et leurs proches sont bien plus clairvoyants que ne l’insinue l’association France Alzheimer et elles ne sont pas dupes des limites de l’approche strictement biomédicale du vieillissement.

Par ailleurs, on dispose dès à présent de suffisamment de données scientifiques montrant la faisabilité et l’efficacité d’interventions psychologiques et psychosociales permettant d’optimiser le fonctionnement dans la vie quotidienne et d’accroître la qualité de vie et le bien-être des personnes âgées ayant reçu un diagnostic de « démence » ou de « maladie d’Alzheimer », qu’elles vivent à domicile ou dans une structure d’hébergement à long terme. Il en va de même pour les mesures de prévention permettant d’atténuer l’importance de leurs problèmes cognitifs et fonctionnels ou d’en différer la survenue. Une revue de la littérature récente sur ces interventions psychologiques, psychosociales et de prévention peut être trouvée dans les deux chapitres que nous avons écrits dans la 2e édition du Traité de Neuropsychologie de l'adulte, Tome 2, concernant les interventions psychosociales dans la « démence » légère/modérée et dans la « démence » sévère.

Il s’agirait d’ailleurs d’arrêter de parler d’interventions non médicamenteuses, comme si leur intérêt ne pouvait se définir qu’en référence aux médicaments (au demeurant non efficaces). Relevons également que des actions devraient aussi être menées à un niveau social et politique (dans différents domaines : environnements de vie, structures sociales, politique sociale et de la santé), afin de favoriser l’engagement social des personnes âgées, les relations interpersonnelles – en particulier intergénérationnelles –, l’accès pour tous aux mesures de prévention et aux moyens d’aide, la réduction de l’isolement et de la pauvreté, etc.

Inventer de nouvelles structures

Il importe d’inventer de nouvelles structures permettant de mettre en place ce changement d’approche. En effet, les consultations mémoire (ou « cliniques mémoire » ou encore « centres mémoire »), dont le nombre n’a cessé de croître, constituent une structure pivot de l’approche biomédicale de la « démence ». Quand elles ont été ouvertes dans les années 1980, leur but principal était de recruter des patients pour entrer dans des essais cliniques sur les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase. Elles ont permis d’accroître la consommation de ces produits, lesquels ont fait l’objet d’une intense promotion indiquant qu’ils constituaient un traitement puissant et efficace, malgré l’absence de données convaincantes appuyant leur utilisation. Plus récemment, elles ont eu pour objectif de diagnostiquer les personnes présentant un MCI (trouble cognitif léger) et, de plus en plus fréquemment, de leur prescrire des médicaments « anti-Alzheimer », en dépit de l’absence de données attestant de l’efficacité de ces substances. Enfin, on voit maintenant apparaître, dans certaines consultations, une activité de diagnostic encore plus précoce, visant à repérer, au moyen de biomarqueurs, des personnes présentant une « maladie d’Alzheimer préclinique »  (asymptomatique), avec les risques, les effets négatifs et les coûts financiers qui y sont associés, et sans que des données probantes n’existent quant à l’intérêt d’une telle démarche (voir notre chronique « La détection précoce de la démence : halte à la médicalisation du vieillissement ! »). Ainsi, ces consultations participent à la médicalisation et à la pathologisation croissantes du vieillissement. En outre, la mise en place d’interventions psychosociales ne constitue qu’une part très réduite des activités de la plupart de ces consultations.

Bien que leur utilité soit défendue par certains, il n’existe pas de données solides indiquant que le recours aux consultations mémoire ait des effets bénéfiques. Ainsi, un essai randomisé contrôlé mené aux Pays-Bas par Meeuwsen et collaborateurs (2012) a montré que les consultations mémoire n’étaient pas plus efficaces que les soins standards prodigués par les médecins généralistes. Il faut ajouter que peu d’attention a été prêtée au fait que se rendre dans une consultation mémoire, le plus souvent organisée dans un contexte hospitalier, est susceptible de générer du stress et d’activer les stéréotypes négatifs pour les personnes âgées et leurs proches et contribue à accroître l’utilisation des biomarqueurs et de la neuroimagerie, ce qui, au vu du coût de ces examens, n’est pas sans incidence au niveau des coûts de la santé.

On peut donc légitimement se demander si la création d’un réseau de consultations mémoire spécialisées constitue une stratégie pertinente, ou s’il ne faudrait pas plutôt pas changer de politique afin d’offrir aux personnes âgées présentant un vieillissement cérébral problématique, ainsi qu’à leurs proches, des possibilités d’évaluation, de conseils, d’interventions et de suivi au sein même de leur milieu de vie, c’est-à-dire dans des structures de soins primaires.

Plus spécifiquement, la mise en place de mesures, visant à valoriser et renforcer le potentiel des aînés, à prendre en compte leur point de vue et leurs souhaits, à faciliter leur participation citoyenne, à briser leur isolement et à maintenir le plus longtemps possible leur santé, leur autonomie et leur bien-être, passe par le développement d’interventions et de structures insérées dans les collectivités locales, en lien direct avec les services communaux, les associations, les structures d’hébergement à long terme, les médecins de famille, etc. Cela suppose la mise en place d’équipes multi- et interdisciplinaires (avec des psychologues, des médecins, des travailleurs/euses sociaux/ales, des infirmiers / infirmières, des médiateurs/trices culturel-le-s, etc., aucune profession n’ayant préséance sur l’autre). Il s’agit donc d’envisager la personne dans son cadre de vie élargi, et non plus de la laisser faire face, seule ou presque, à l’annonce d’un diagnostic associé à de terribles perspectives.  

Comme l’indique Woods (2012), le défi le plus important est de favoriser l’engagement des personnes âgées présentant une « démence », au sein même de la société et des structures (sportives, culturelles, associatives) destinées à la population générale, dans des activités qui leur permettront d’interagir avec d’autres (en particulier, dans une perspective intergénérationnelle), de prendre du plaisir, de se développer personnellement et d’avoir un rôle social valorisant. Selon Woods, il s’agit d’entrer dans une ère nouvelle, dans laquelle, au-delà des préoccupations médicales et de soins, nous apprendrons à vivre bien avec la « démence », pour le bénéfice de tous.

Chen, M., & Maleski, J., & Sawmiller, D.R. (2011). Scientific truth or false hope? Understanding Alzheimer’s disease from an aging perspective. Journal of Alzheimer’s Disease, 24, 3-10.

Juillerat Van der Linden, A.C., & Van der Linden, M. (2016). Les interventions psychologiques et psychosociales chez les personnes présentant une démence sévère. In X. Seron & M. Van der Linden (Eds.), Traité de Neuropsychologie Clinique de l’Adulte (deuxième édition), Tome 2. Paris : De Boeck / Solal, sous presse.

Meeuwsen, E. J., Melis, R. J. F., Van der Aa, G., Golüke-Willemse, G., De Leest, B., …Olde Rikkert, M. (2012). Effectiveness of dementia follow-up care by memory clinics or general practitioners: randomised controlled trial. British Medical Journal, 344:e3086.

Van der Linden, M., & Juillerat Van der Linden, A.-C. (2014). Penser autrement le vieillissement. Bruxelles : Mardaga.

Van der Linden, M., & Juillerat Van der Linden, A.C. (2014). L’évaluation neuropsychologique de la démence: un changement d’approche. In X. Seron & M. Van der Linden (Eds.), Traité de Neuropsychologie Clinique de l’Adulte (deuxième édition), Tome 1. Paris: De Boeck/Solal (pp. 575-598).

Van der Linden, M., & Juillerat Van der Linden, A.C. (2016). Les interventions psychologiques et psychosociales chez les personnes présentant une démence légère à modérée. In X. Seron & M. Van der Linden (Eds.), Traité de Neuropsychologie Clinique de l’Adulte (deuxième édition), Tome 2. Paris: De Boeck/ Solal, sous presse.

Woods, B., (2012). Well-being and dementia - how can it be achieved? Quality in Ageing and Older Adults, 13, 205-211.

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25 mai 2015 1 25 /05 /mai /2015 17:10

Résumé

Dans cette chronique, nous décrirons plusieurs recherches récentes qui confirment et précisent l’importante hétérogénéité de la "maladie d’Alzheimer" et, plus généralement, du déclin cognitif des personnes âgées. Cette hétérogénéité se manifeste au plan cognitif, avec la mise en évidence, chez des personnes ayant reçu le diagnostic de « maladie d’Alzheimer », de différents sous-types de déficits cognitifs (dont certains caractérisés par une préservation de la mémoire épisodique), associés à des caractéristiques démographiques et neurobiologiques distinctes.

Elle s’exprime en outre au plan neuro-anatomique, avec l’identification chez des personnes avec un diagnostic de « maladie d’Alzheimer de sous-types différents d’amincissement cortical (pouvant ne pas affecter les régions temporales internes), également associés à des caractéristiques cliniques spécifiques.

Enfin, l’hétérogénéité s’observe aussi dans les trajectoires du déclin cognitif des personnes âgées et, en particulier, dans le déclin cognitif « résiduel », à savoir celui qui n’est pas expliqué par les caractéristiques neuropathologiques « communes » (substance amyloïde, dégénérescences neurofibrillaires, infarctus cérébraux, corps de Lewy, sclérose hippocampique). Ces variations dans le déclin cognitif « résiduel » paraissent dépendre de différents facteurs psychologiques, neurobiologiques et en lien avec le style de vie.        

Des données de plus en plus nombreuses conduisent à mettre en question la conception essentialiste de la « maladie d’Alzheimer » (voir Van der Linden & Juillerat Van der Linden, 2014). Selon cette conception, la « maladie d’Alzheimer » a une cause neurobiologique précise et spécifique (une essence), et est associée à des symptômes spécifiques, qui la distinguent d’autres maladies neurodégénératives et du vieillissement normal. Il s’agit aussi d’une approche catégorielle, qui décrit le vieillissement cérébral et cognitif problématique à partir de catégories de maladies, différentes et spécifiques. Dans cette chronique, nous présenterons plusieurs études récentes qui infirment cette conception essentialiste.

 

L’hétérogénéité cognitive de la « maladie d’Alzheimer »

L’existence de très grandes différences dans la nature des difficultés cognitives présentées par les personnes ayant reçu un diagnostic de « maladie d’Alzheimer » est maintenant largement admise (McKhann et al., 2011). Ainsi, outre des déficits de mémoire (voire sans troubles importants de ce type), les personnes peuvent montrer une grande variété de difficultés cognitives (de perception du monde, de réalisation de gestes, d’organisation des actions, de langage, d’attention).

Dans une étude récente, Scheltens et al. (2015) ont non seulement confirmé cette hétérogénéité cognitive, mais ils ont également montré que les différents patterns cognitifs observés étaient associés à des caractéristiques démographiques et neurobiologiques distinctes. Plus spécifiquement, ils ont effectué une analyse en classes latentes sur les résultats à divers tests neuropsychologiques obtenus auprès d’une série consécutive de 938 personnes ayant reçu un diagnostic de « maladie d’Alzheimer » probable (diagnostic établi selon les critères standards), et ce, en utilisant le score au MMSE comme covariable. Les tests neuropsychologiques auxquels ont été soumises les personnes (dont l’âge moyen était 69 ans) évaluaient la mémoire épisodique, le fonctionnement exécutif, l’attention et le fonctionnement visuo-spatial.

Les analyses ont mis en évidence 8 sous-types (clusters) cognitifs. Deux sous-types (incluant 49% de l’échantillon) étaient caractérisés par des troubles prédominants de la mémoire : un sous-groupe avait un MMSE moyen de 24 (sous-type « Mémoire Léger ») et l’autre un MMSE moyen de 19 (sous-type « Mémoire Modéré »), ce dernier manifestant également des difficultés exécutives. Trois sous-types, incluant 29% de l’échantillon, avaient un fonctionnement mnésique relativement préservé : un sous-type montrait des scores faibles aux tests de langage et visuo-spatiaux (MMSE moyen de 25 ; sous-type « Langage/Visuo-spatial Léger ») ; un sous-type avait principalement des troubles exécutifs et un MMSE moyen de 23 (sous-type « Exécutif Léger ») ; le troisième sous-type avait des déficits marqués dans le domaine visuo-spatial et présentait un MMSE moyen de 19 (sous-type « Visuo-spatial Modéré »). Enfin, trois sous-types, incluant 28% de l’échantillon, n’étaient caractérisés ni par des troubles de mémoire prédominants, ni par un fonctionnement mnésique préservé : un sous-type avait un trouble cognitif global et un MMSE moyen de 21 (sous-type « Diffus Léger) » ; un sous-type avait des déficits diffus, mais manifestait surtout des troubles du langage et avait un MMSE moyen de 20 (sous-type « Langage Modéré ») ; le dernier sous-type avait aussi des troubles cognitifs diffus, mais avec un MMSE moyen de 14 (sous-type « Diffus Sévère »).

Par ailleurs, les analyses ont montré que ces différents sous-types entretenaient des relations spécifiques avec différentes caractéristiques démographiques et neurobiologiques. Ainsi, par exemple, le sous-type « Mémoire Léger » était associé à un âge plus élevé et le sous-type « Mémoire Modéré » à une atrophie plus importante des régions temporales internes. Par ailleurs, les personnes du sous-type « Visuo-spatial Modéré », avec préservation de la mémoire, étaient plus jeunes, avaient un génotype ApoE ε4 négatif et montraient une atrophie postérieure prédominante. Le sous-type « Langage Modéré » était, quant à lui, associé à davantage d’hyperintensités de la substance blanche (suggérant une implication vasculaire) et à des concentrations plus élevées de protéine tau.

Comme le relèvent les auteurs, ces résultats confirment l’extrême complexité et l’importante hétérogénéité de la condition étiquetée « maladie d’Alzheimer », avec la contribution, variable selon les personnes, de différents mécanismes neurobiologiques. Ces données devraient néanmoins être répliquées sur des échantillons plus importants de personnes. De façon intéressante, Peter et al. (2014) ont constaté que les sous-types cognitifs identifiés chez des personnes ayant reçu un diagnostic de « maladie d’Alzheimer » demeuraient stables avec le temps.

 

« Maladie d’Alzheimer » et hétérogénéité neuro-anatomique

L’hétérogénéité de la « maladie d’Alzheimer » se manifeste aussi au plan neuro-anatomique. Ainsi, Noh et al. (2014) ont utilisé l’imagerie par résonance magnétique en trois dimensions afin d’examiner si la « maladie d’Alzheimer » pouvait être catégorisée en sous-types anatomiques distincts et si ces sous-types étaient associés à des caractéristiques cliniques distinctes. Pour ce faire, ils ont évalué l’épaisseur corticale de 152 personnes ayant reçu un diagnostic de « maladie d’Alzheimer » à un stade précoce (CDR* global de 0.5 ou 1) et les sous-types anatomiques identifiés ont été comparés à un groupe de personnes de contrôle appariées en âge et genre. Les résultats ont montré que les personnes avec un diagnostic de « maladie d’Alzheimer » peuvent être catégorisées en différents sous-types anatomiques, de 3 à 6 sous-types selon le niveau de catégorisation. Au niveau 3 de catégorisation, les personnes ont été divisées en un sous-type TI (34.2%) « atrophie prédominante temporale interne bilatérale », un sous-type P (18.4%) « atrophie bilatérale des lobes pariétaux, du précuneus, et des régions frontales dorsolatérales bilatérales », et un sous-type D (47.4%) « atrophie diffuse ».

Par ailleurs, il faut relever que les personnes du sous-type P étaient plus jeunes au moment du début des troubles que les personnes des deux autres sous-types, et que la proportion de femmes et d’hommes était quasiment équivalente dans ce sous-type, alors que les femmes étaient plus nombreuses dans les deux autres sous-types. Les personnes du sous-type P avaient moins souvent un génotype ApoE ε4, cette différence n’atteignant cependant pas le seuil de signification. Au plan cognitif, les personnes du sous-type P présentaient davantage de déficits attentionnels, visuo-spatiaux et exécutifs que les deux autres sous-types. Ces personnes, bien que montrant une préservation des régions temporales internes, présentaient aussi des troubles de la mémoire épisodique, lesquels pourraient être la conséquence des troubles attentionnels et exécutifs. Au sein du sous-type P, les personnes avec une atteinte hémisphérique gauche avaient des déficits affectant surtout la dénomination, la mémoire verbale et la fluence verbale, alors que les personnes avec une atteinte hémisphérique droite avaient surtout des déficits affectant les fonctions visuo-spatiales. Quant aux personnes du sous-type TI, elles étaient plus âgées au début des troubles, plus du genre féminin, et plus du génotype ApoE ε4. Le sous-type D possédait des caractéristiques intermédiaires entre les deux autres sous-types.

A nouveau, ces données anatomiques soulignent, cette fois au plan neuro-anatomique, le caractère complexe et hétérogène de la « maladie d’Alzheimer ».

 

Vieillissement et hétérogénéité des trajectoires cognitives

Une hétérogénéité considérable existe également dans les trajectoires cognitives des personnes âgées, certaines personnes déclinant rapidement, d’autres montrant un déclin plus lent, et d’autres encore pouvant demeurer stables pendant un longue période, voire même s’améliorer.

Dans ce contexte, Boyle et al. (2013) ont montré, auprès de 856 personnes âgées décédées, autopsiées et qui avaient été suivies longitudinalement au plan cognitif pendant une période moyenne de 7.5 ans, que les mesures de pathologie globale « Alzheimer », d’accumulation de substance amyloïde, de dégénérescences neurofibrillaires, d’infarctus macroscopiques et de corps de Lewy rendaient compte d’une proportion substantielle des variations inter-individuelles dans le déclin cognitif des personnes âgées (ces mesures expliquaient respectivement 22%, 6%, 34%, 2% et 8% de ces variations). Quand elles étaient prises en compte simultanément, ces mesures pathologiques rendaient compte de 41% de la variation dans le déclin cognitif et, dès lors, la majorité de la variation n’était pas expliquée par ces mesures, suggérant ainsi que d’autres déterminants importants restaient à identifier.

Dans un travail ultérieur issu de la même équipe, Yu et al. (2015) se sont penchés sur l’hétérogénéité du déclin cognitif « résiduel », à savoir les différentes trajectoires du déclin cognitif qui n’est pas expliqué par les caractéristiques neuropathologies communes (substance amyloïde, dégénérescences neurofibrillaires, infarctus cérébraux, corps de Lewy, sclérose hippocampique), et ce, auprès de 876 personnes décédées, autopsiées et qui avaient reçu jusqu’à 19 vagues d’évaluations cognitives. Quatre sous-types distincts de déclin cognitif « résiduel » ont été observés : 44% des personnes ne présentaient que peu ou pas de déclin cognitif « résiduel », à savoir un déclin non expliqué par les caractéristiques neuropathologiques communes ; 35% montraient un déclin modéré; 13% montraient un déclin sévère, et les 8% restants manifestaient des fluctuations intra-individuelles importantes dans les mesures cognitives longitudinales.

Par ailleurs, ces quatre sous-types diffèraient dans les facteurs psychologiques, neurobiologiques et en lien avec le style de vie qui ont été précédemment associés au déclin cognitif. Plus spécifiquement, en comparaison au sous-type de personnes qui montraient peu ou pas de déclin cognitif « résiduel », les personnes qui déclinaient avaient davantage de symptômes dépressifs, étaient plus socialement isolées, étaient moins engagées dans des activités cognitives ou physiques, et avaient une densité moindre de neurones noradrénergiques dans le locus ceruleus.

Ces résultats indiquent en quoi il paraît essentiel de mieux comprendre les mécanismes qui, au-delà des changements pathologiques communs, sont impliqués dans le déclin cognitif manifesté par certaines personnes âgées.

 

Conclusion

Ces études récentes ne font que renforcer le point de vue de Chételat (2013) selon lequel la conception unitaire de la « maladie d’Alzheimer » en tant que maladie caractérisée par une trajectoire pathologique unique et spécifique est progressivement remplacée par une vision plus complexe qui envisage cette « maladie» comme une condition plurifactorielle, sous-tendue par plusieurs processus pathologiques partiellement indépendants, interagissant les uns avec les autres selon des organisations séquentielles variées et subissant l’influence de divers facteurs de risque à la fois communs et spécifiques.

D’autres auteurs (p. ex., Chen et al., 2011 ; Herrup, 2010 ; voir Van der Linden & Juillerat Van der Linden, 2014) ont par ailleurs fait un pas supplémentaire en considérant qu’il fallait réintégrer la « maladie d’Alzheimer », mais aussi les autres maladies neurodégénératives, dans le cadre plus général du vieillissement cérébral, en prenant en compte la multiplicité et le caractère probabiliste des facteurs qui, tout au long de la vie, modulent l’évolution du déclin cognitif.

* Clinical Dementia Rating, échelle destinée à quantifier, via un entretien structuré portant sur diverses capacités cognitives dans la vie quotidienne, l’importance de l’affection « démentielle ".

"Hétérogénéité", travail d'un élève de 6e du collège A. Camus de Frontenay-Rohan-Rohan

"Hétérogénéité", travail d'un élève de 6e du collège A. Camus de Frontenay-Rohan-Rohan

Boyle, P. A., Wilson, R. S., Yu, L., Barr, A. M., Honer, W. G., Schneider, J. A., & Bennett, D. A. (2013). Much of late life cognitive decline is not due to common neurodegenerative pathologies. Annals of Neurology, 74, 478-489.

Chen, M., & Maleski, J., & Sawmiller, D.R. (2011). Scientific truth or false hope? Understanding Alzheimer’s disease from an aging perspective. Journal of Alzheimer’s Disease, 24, 3-10.

Chételat, G. (2013). Aβ-independent processes: Rethinking preclinical AD. Nature Reviews/Neurology, 9, 123-124.

Herrup, K. (2010). Reimagining Alzheimer’s disease. An age-based hypothesis. The Journal of Neuroscience, 15, 16755-16762.

Noh, Y., Jeon, S., Lee, J. M., Kim, G. H., Cho, H., Ye, B. S., …Na, D. L. (2014). Anatomical heterogeneity of Alzheimer disease. Based on cortical thickness on MRIs. Neurology, 83, 1936-1944.

Peter, J., Abdulkadir, A., Kaller, C., Kümmerer, D., Hüll, M., Vach, W., & Klöppel, S. (2014). Subgroups of Alzheimer’s disease : stability of empirical clusters over time. Journal of Alzheimer’s Disease, 42, 641-651.

Scheltens, N. M. E., Galindo-Garre, F., Pijnenburg, Y. A. L., van der Vlies, A., Smits, L. L., Koen, T., … van der Flier, W. M. (2015). The identification of cognitive subtypes in Alzheimer’s disease dementia using latent class analysis. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, sous presse.

Van der Linden, M., & Juillerat Van der Linden, A.-C. (2014). Penser autrement le vieillissement. Bruxelles : Mardaga.

Yu, L., Boyle, P. A., Segawa, E., Leurgans, S., Schneider, J. A., Wilson, R. S., & Bennett, D. A. (2015). Residual decline in cognition after adjustment for common neuropathological conditions. Neuropsychology, 29, 335-343.

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Martial Van der Linden et Anne-Claude Juillerat Van der Linden - dans Démythifier le mythe
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9 juin 2014 1 09 /06 /juin /2014 19:51

Résumé

Nous avons déjà vu dans nos chroniques que plusieurs facteurs psychologiques semblent être impliqués dans le développement d’une « démence », tels que le stress et la détresse psychologiques, la dépression, le fait de ne pas avoir de but dans la vie ou une existence qui n’a pas de sens, ou encore le sentiment perçu de solitude. Deux études récentes ont apporté de nouveaux éléments appuyant la contribution des facteurs psychologiques dans l’installation d’une « démence » ou d’un déclin cognitif.

Ainsi, dans une étude ayant suivi des personnes âgées pendant une période moyenne de 8,4 ans Neutonen et al. (2014) ont montré qu’un niveau élevé de méfiance (ou d’hostilité) cynique, à savoir un trait de personnalité caractérisé par la croyance selon laquelle les autres sont principalement guidés par des motivations égoïstes, est associé à un risque accru de « démence », et ce après avoir pris en compte l’influence de divers facteurs de risque potentiellement confondants (vasculaires, socio-économiques et en lien avec le style de vie).

Par ailleurs, Lineweaver et al. (2014) ont montré, chez des personnes âgées cognitivement normales, que le fait de connaître qu’elles étaient porteuses de l’allèle e4 du gène de l’ApoE (le prédicteur génétique le plus important du risque de développer une « maladie d’Alzheimer ») pouvait influer négativement sur l’évaluation subjective du fonctionnement de leur mémoire et sur leur performance à un test de mémoire verbale. Ces données confirment ainsi que les difficultés cognitives dans le vieillissement ne sont pas simplement le résultat de lésions cérébrales prétendues ou avérées, mais qu’elles découlent aussi, notamment, des croyances que la personne âgée a sur elle-même et sur son fonctionnement cognitif.

Au vu de l’importance qu’ont les facteurs psychologique pour le vieillissement cognitif et cérébral (en particulier, le sentiment que la vie a un sens, le sentiment d’être inséré socialement, une vision positive d’autrui), il paraît essentiel de mettre en place des mesures visant à accroître l’engagement actif des personnes âgées dans des activités (éducatives, sociales, familiales, etc.) ayant une signification personnelle et leur permettant d’interagir positivement avec autrui.

 

Il a été montré que différents facteurs psychologiques sont associés au développement d’un vieillissement cérébral et cognitif (d’une « démence »),  notamment le stress, la détresse psychologiques, et un haut niveau de neuroticisme, à savoir un trait de personnalité caractérisé par l’expérience chronique d’émotions négatives (voir la chronique « Le stress psychologique : un facteur – clé du vieillissement cérébral et cognitif ? »), la dépression (voir la chronique « Dépression et risque de vieillissement cérébral/cognitif problématique »), le fait de ne pas avoir de but dans la vie et une existence qui n’a pas de sens (voir la chronique « Des buts dans la vie et une existence qui a un sens réduisent le risque de vieillissement problématique »), ou encore le sentiment perçu de solitude (voir la chronique « La qualité perçue des relations sociales réduit le risque de démence ».

Deux études récentes apportent de nouveaux éléments concernant le rôle joué par les facteurs psychologiques dans l’apparition d’un déclin cognitif et/ou fonctionnel chez les personnes âgées.

Méfiance cynique et « démence »

La méfiance (ou hostilité) cynique, à savoir un trait de personnalité caractérisé par la croyance selon laquelle les autres sont principalement guidés par des motivations égoïstes, a été associée à différents problèmes de santé (tels que des problèmes cardio-vasculaires), et ce notamment par l’intermédiaire de processus inflammatoires.

Dans cette perspective, Neuvonen et al. (2014) ont exploré la relation entre la méfiance cynique et, d’une part, la survenue d’une démence (auprès de 622 personnes âgées, suivies pendant une durée moyenne de 8,4 ans) et, d’autre part, la mortalité (auprès de 1146 personnes âgées, suivies pendant une durée moyenne de 10,4 ans). Ces personnes, issues de la population générale, avaient, lors de l’évaluation initiale, un âge moyen d’environ 71 ans (entre 65 et 79 ans).

La méfiance cynique a été évaluée par la « Cynical Distrust Scale », un questionnaire composé de 8 items, tels que « Il est plus sûr de ne pas faire confiance aux gens » ou « La plupart des gens se font des amis parce que ces derniers sont susceptibles de leur être utiles ». La mise en évidence d’une « démence » a été réalisée à partir d’un examen clinique approfondi (incluant un examen neurologique et neuropsychologique, un examen par imagerie cérébrale, ainsi que des examens de laboratoire). Les analyses ont contrôlé l’influence possible de l’âge, du genre, de la tension artérielle systolique, du cholestérol total, de la tolérance au glucose, de l’indice de masse corporelle, du statut socio-économique, du tabagisme, de la consommation d’alcool, de l’état de santé auto-évalué et du génotype ApoE.

Les résultats ont montré qu’un haut niveau de méfiance cynique est associé à un taux de mortalité plus élevé, mais que cette association était complètement expliquée par le statut socio-économique (niveau scolaire), le style de vie et l’état de santé. Par contre, un niveau élevé de méfiance cynique est associé à un risque accru de « démence », et ce après avoir pris en compte l’influence des divers facteurs de risque potentiellement confondants (vasculaires, socio-économiques et en lien avec le style de vie). Cette association n’était pas non plus totalement expliquée par la présence de symptômes dépressifs.

Ainsi, la conception que les personnes âgées ont du monde et des autres semble pouvoir influer sur leur déclin cognitif et fonctionnel. Cependant, même s’ils ont exclu les personnes âgées qui avaient une « démence » lors de l’évaluation initiale de la méfiance cynique, les auteurs reconnaissent qu’ils ne peuvent pas totalement exclure l’hypothèse de la causalité inverse, selon laquelle la méfiance cynique serait la conséquence d’une « démence » à un stade prodromique. Ces données nécessitent donc d’être répliquées sur un échantillon plus important et avec une période de suivi plus longue. Il serait également intéressant d’examiner la contribution respective d’une méfiance cynique de longue durée (durant une grande partie de la vie), versus d’une méfiance cynique acquise plus tardivement.

L’effet de l’annonce du génotype ApoE sur la performance mnésique ultérieure

Autre élément susceptible d’infléchir le déclin cognitif, la connaissance de son statut de porteur ou non de l’allèle e4 du gène de l’apolipoprotéine E (ApoE, une protéine transporteuse de lipides, impliquée dans le maintien des membranes des cellules nerveuses) : il est actuellement admis que la présence de cet allèle e4, localisé sur le chromosome 19, constitue le prédicteur génétique le plus important du risque de développer une maladie d’Alzheimer chez la personne âgée.

Dans une étude observationnelle rétrospective, Lineweaver et al. (2014) ont examiné, chez des personnes âgées cognitivement normales, dans quelle mesure le fait de connaître qu’elles étaient porteuses de l’allèle à risque pouvait influer ultérieurement sur l’évaluation subjective de leur mémoire et sur leur performance à des tests de mémoire. Pour ce faire, ils ont administré des tests de mémoire (visuelle et verbale) et des questionnaires d’auto-évaluation de la mémoire à 144 personnes âgées de 52 à 89 ans et dont le génotype ApoE a été identifié, parmi lesquelles :

-      - des personnes qui ont été informées de leur statut génotypique (25 personnes avec un statut e4 positif et 49 avec un statut e4 négatif) ;

-       - des personnes qui n’ont pas été informées de leur statut génotypique (25 personnes avec un statut e4 positif et 45 avec un statut e4 négatif.

Les résultats ont mis en évidence que les personnes âgées qui avaient pris connaissance de leur statut génotypique e4 positif avaient des évaluations subjectives de leur mémoire plus négatives et obtenaient des performances mnésiques plus mauvaises au test de mémoire verbale que les personnes âgées qui avaient un statut génotypique e4 positif et qui n’en avaient pas été informées. Par contre, les personnes âgées qui connaissaient leur statut génotypique e4 négatif avaient des évaluations subjectives de leur mémoire plus positives que les personnes âgées qui avaient un statut génotypique e4 négatif et qui n’en ont pas été informées. Cependant, ces deux derniers groupes de personnes ne se distinguaient pas dans leur performance mnésique objective. Notons enfin que les personnes âgées qui avaient un statut génotypique e4 positif et qui n’en ont pas été informées ne montraient ni des évaluations subjectives de leur mémoire plus négatives ni des performances mnésiques plus faibles que les personnes âgées qui avaient un statut génotypique e4 négatif et qui n’en ont pas été informées.  

Il faut également relever qu’aucune différence n’a été observée entre les personnes qui connaissaient ou non leur statut génotypique e4 positif ou négatif à la « Geriatric Depression Scale », ni pour l’âge, le niveau scolaire, la répartition selon le genre ou le fonctionnement cognitif global (MMSE, « Dementia Rating Scale »).

Les auteurs interprètent ces résultats en suggérant que le fait, pour les personnes âgées, de savoir qu’elles sont à risque de développer une « maladie d’Alzheimer » amènerait à des croyances négatives sur leurs capacités mnésiques, ce qui induirait un effort moindre (ou une moindre allocation de temps) dans la réalisation des tâches de mémoire, lesquelles étant perçues comme difficiles. Dans cette perspective, de nombreuses données montrent que les croyances négatives concernant le vieillissement peuvent avoir des effets néfastes sur le fonctionnement cognitif des personnes âgées (voir les chroniques « Le vieillissement en tant que construction sociale : le rôle des stéréotypes » et « Les stéréotypes négatifs concernant le vieillissement et les attentes relatives aux déficits cognitifs liés à l’âge : une source dramatique d’erreur diagnostique »). Cette interprétation en termes de croyances est aussi appuyée par le fait que, sur l’ensemble des personnes âgées examinées, des corrélations significatives ont été observées entre les évaluations subjectives de la mémoire et les performances mnésiques objectives.

Une limite de ce travail tient dans le fait que, dans le groupe informé de son statut génotypique, les personnes ont toutes accepté de recevoir cette information, alors que, dans le groupe non informé, la majorité des personnes n’ont pas reçu cette option (elles faisaient partie d’une étude dans laquelle le statut génotypique n’était pas révélé) : ainsi, les personnes ayant accepté d’être informées pourraient avoir été plus préoccupées par leur mémoire (notons néanmoins qu’elles sont parfaitement appariées aux personnes non informées au niveau des caractéristiques sociodémographiques et des capacités cognitives globales). Par ailleurs, même si les personnes avec un statut génotypique e4 positif et négatif ne différaient pas dans leur fonctionnement cognitif global, il se pourrait que des différences subtiles aient pu apparaitre si une évaluation cognitive plus détaillée avait été réalisée. De plus, l’effet de la connaissance du génotype sur la performance objective s’observe au test de mémoire verbale, mais pas au test de mémoire visuo-spatiale : des travaux ultérieurs devraient examiner si cette dissociation est une donnée fiable. Enfin, il s’agirait de réexaminer cette question sur un plus grand nombre de participants afin de s’assurer d’une absence de biais d’échantillonnage.

En dépit de ces limites, cette étude suggère que le fait d’informer des personnes âgées qu’elles ont un génotype associé à un risque accru de « maladie d’Alzheimer » peut avoir des conséquences négatives sur la perception qu’elles ont du fonctionnement de leur mémoire et sur leur performance à des tests de mémoire. Des conséquences similaires pourraient être attendues si d’autres indicateurs de risque accru de « maladie d’Alzheimer » étaient révélés (p. ex., les mesures de biomarqueurs obtenues par imagerie cérébrale ou analyse du liquide céphalo-rachidien). Par ailleurs, l’annonce du génotype e4 positif (ou d’autres marqueurs biologiques) peut avoir un impact clinique important : en effet, ayant induit une évaluation plus négative de la mémoire et des performances mnésiques plus faibles, elle peut conduire à un diagnostic erroné (un faux positif) de « démence » ou de « trouble cognitif léger (mild cognitive impairment, MCI) ». Ainsi, les cliniciens devraient prendre en compte la connaissance qu’ont les personnes de leur génotype (ou d’autres biomarqueurs) quand ils évaluent des personnes âgées qui peuvent ou non être à risque de développer une « démence ».

De façon plus générale, ces données confirment que les difficultés cognitives associées au vieillissement ne sont pas simplement le résultat de lésions cérébrales prétendues ou avérées, mais qu’elles découlent aussi, notamment, des croyances que les personnes âgées ont sur elles-mêmes et sur leur fonctionnement cognitif (voir Karlawish & Green 2014).

Enfin, il faut rappeler que le diagnostic précoce ou, plus spécifiquement, l’annonce de la présence de biomarqueurs de la « démence » sont loin de faire l’unanimité (voir la chronique « La détection précoce de la " démence " : Halte à la médicalisation du vieillissement ! »). Au vu du caractère tellement incertain des informations que ces biomarqueurs fournissent quant à la prédiction d’un déclin cognitif et son évolution, en informer les personnes âgées ne peut pas être réellement justifié en invoquant la possibilité qui leur est offerte de planifier leur futur en connaissance de cause. Cela  ne peut pas non plus être justifié en considérant les bénéfices que pourraient tirer les personnes âgées d’un traitement pharmacologique ou d’une intervention cognitive. En effet, il n’y a pas actuellement de données solides indiquant qu’un traitement pharmacologique ou qu’un entraînement cognitif puisse réduire l’incidence de troubles cognitifs chez des personnes cognitivement normales ou le développement d’une « démence » chez des personnes ayant reçu un diagnostic de « trouble cognitif léger (MCI) ». Relevons également qu’il n’est nul besoin de disposer d’un diagnostic de « MCI » ou des informations fournies par d’éventuels marqueurs biologiques pour encourager la mise en place de mesures de prévention (en lien avec les facteurs de risque vasculaires, l’activité physique, l’engagement social, les activités cognitives stimulantes, la réduction du stress, l’influence des stéréotypes, la vision négative des autres, etc.) visant à différer et/ou atténuer les manifestations problématiques du vieillissement cérébral/cognitif.

Quelques nouvelles du front de résistance des personnes âgées !

Au vu du rôle important qu’ont les facteurs psychologique dans le vieillissement cognitif et cérébral (en particulier, le sentiment que la vie a un sens, le sentiment d’être inséré socialement, une vision positive d’autrui), il paraît essentiel de mettre en place des mesures visant à faciliter l’engagement actif des personnes âgées dans des activités (éducatives, sociales, familiales, etc.) ayant une signification personnelle et leur permettant d’interagir positivement avec autrui  (voir à ce propos certaines des actions menées par l’association Valoriser et Intégrer pour Vieillir Autrement sur le blog http://association-viva.overblog.com).

Un épisode récent, largement relayé par la presse, fournit une illustration éloquente de l’engagement et de la détermination d’une personne âgée, qui a pu braver les obstacles auxquels elle était confrontée.

Alors que se sont déroulées, ce vendredi 6 juin 2014, les commémorations du 70e anniversaire du débarquement de Normandie, on apprenait qu’un ancien officier de la Royal Air Force, Bernard Jordan (âgé de 89 ans et ancien maire de la ville de Hove) s’était échappé de sa maison de retraite, jeudi 5 au matin, avec ses médailles cachées sous son imperméable, pour rejoindre un bus amenant ses anciens camarades en Normandie (lien).

Selon les dires d’un responsable de la maison de retraite, une invitation aurait été demandée pour que Monsieur Jordan puisse se rendre en Normandie, mais cela lui aurait été refusé en raison d’une demande tardive, refus qu’il a décidé de braver, avec succès. Le personnel de la maison de retraite a donné l’alerte jeudi en début de soirée et, après diverses recherches entreprises par la police anglaise, Monsieur Jordan a finalement été localisé en Normandie, sain et sauf, au milieu de ses camarades du débarquement. Un de ceux-ci a téléphoné à la maison de retraite pour leur indiquer que le pensionnaire se portait bien et qu’il rentrerait en toute sécurité une fois les cérémonies terminées. Après 7 heures de traversée, il est rentré dans sa maison de retraite, en étant, selon la directrice, très fatigué, devant reprendre des forces et rester au repos. Bernard Jordan a quant à lui indiqué : « J’ai passé un très bon moment. Je suis vraiment content de l’avoir fait ». Et d’ajouter : « Je sais que je vais maintenant devoir affronter les conséquences ».

Il y a là une belle illustration de la capacité de résistance et de la détermination que peuvent manifester les personnes âgées, tout particulièrement lorsque celles-ci se sont caractérisées toute leur vie durant par un sens aigu de l’engagement (voir également la chronique « Quand la résistance et l’engagement viennent des plus âgés ! »)...       


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Bernard Jordan, vétéran anglais du D-Day, "évadé" et engagé. Photo tirée de TF1


Karlawish, J., & Green, R.C. (2014). Mindings the aging brain: Are we ready for personalized medicine ? American Journal of Psychiatry, 171, 137-139.

Linewear, T.,T., Bondi, M.W., Galasko, D., & Salmon, D.P. (2014). Effect of knowledge of APOE genotype on subjective and objective memory performance in healthy older adults. American Journal of Psychiatry, 171, 201-208.

Neuvonen, E., Rusanen, M., Solomon, A., Ngandu, T., Laatikainen, T., Soininen, H., Kivipelto, M., & Tolppanen, A.-M. (2014). Late-life cynical distrust, risk of incident demential, and mortality in a population-based cohort. Neurology, sous presse.

  

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Martial Van der Linden et Anne-Claude Juillerat Van der Linden mythe-alzheimer - dans Démythifier le mythe
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29 septembre 2013 7 29 /09 /septembre /2013 22:27

Résumé


Dans un texte incisif récemment publié dans le « British Medical Journal », quatre spécialistes des domaines de la gériatrie, de l’épidémiologie et de la santé publique (Le Couteur, Doust, Creasey, & Brayne, 2013) ont clairement mis en question les politiques publiques incitant à dépister les états de « pré-démence », en indiquant en quoi ces incitations ne reposaient pas sur des données empiriques probantes et ignoraient les méfaits pouvant y être associés.

Les auteurs montrent notamment en quoi on est passé d’une conception selon laquelle les personnes âgées manifestant des difficultés cognitives légères étaient considérées comme ayant des problèmes bénins et liés à l’âge à une conception selon laquelle ces personnes ont, ou progresseront inévitablement vers, une « maladie ». Dans la ligne de ce que nous avons fréquemment mentionné dans notre blog, ils mettent également en avant les différents problèmes liés à l’expansion des consultations-mémoire, à l’adoption du concept catégoriel de « MCI » (« Mild Cognitive Impairment » ou Trouble Cognitif Léger), ainsi qu’à l’utilisation des biomarqueurs et de la neuroimagerie à des fins de diagnostic précoce de la « maladie d’Alzheimer préclinique » (asymptomatique).

Par ailleurs, ils indiquent en quoi le recours au concept de « MCI » ou aux biomarqueurs ne peut se justifier en invoquant la possibilité offerte aux personnes âgées de planifier leur futur en connaissance de cause, ni en considérant les bénéfices que pourraient tirer ces personnes d’un traitement.

Enfin, ils relèvent les risques, effets négatifs et coûts financiers du dépistage et diagnostic précoces, les intérêts économiques et commerciaux considérables qui y sont associés et aussi le fait que les ressources qui y sont consacrées sont autant de ressources qui ne seront pas disponibles pour l’amélioration des soins et de la qualité de vie des personnes présentant une « démence » avancée.

Introduction

Nous avons maintes fois indiqué en quoi l’adoption du concept de « Mild Cognitive Impairment » (MCI ; « Trouble Cognitif Léger ») ainsi que l’utilisation des biomarqueurs, dans le cadre d’une démarche de diagnostic précoce de la « démence », conduisaient à une pathologisation croissante et illégitime du vieillissement, avec toutes les conséquences négatives qui peuvent y être associées : stigmatisation, anxiété/dépression/honte, modification dans les relations familiales, isolement social, déclassement professionnel, difficultés auprès des assureurs, consommation accrue de médicaments,  etc. (voir nos chroniques « Le trouble cognitif léger (ou MCI): une flagrante myopie intellectuelle » ; « La pathologisation du vieillissement cognitif est en marche ! » ; « Pour en finir avec le diagnostic catégoriel de MCI » ; « L’empire Alzheimer ne désarme pas !).

Dans un texte incisif récemment publié dans le « British Medical Journal » (Le Couteur, Doust, Creasey, & Brayne, 2013), quatre spécialistes des domaines de la gériatrie, de l’épidémiologie et de la santé publique ont clairement mis en question les politiques publiques incitant à dépister les états de « pré-démence », en indiquant en quoi ces incitations ne reposaient pas sur des données empiriques probantes et ignoraient les méfaits pouvant y être associés. Il nous est apparu utile de présenter de façon détaillée les arguments contenus dans ce texte au titre ô combien explicite : « Too much medicine. Political drive to screen for pre-dementia: not evidence based and ignores the harms of diagnosis ». Dans certains cas, nous renforcerons l’argumentation des auteurs en renvoyant à des études récentes, non mentionnées dans leur texte, et nous décrirons également de façon plus détaillée l’une ou l’autre des recherches identifiées dans leur article.

Les auteurs partent du constat que des politiques gouvernementales récentes ont appelé au dépistage systématique de la démence et du « MCI ». Ainsi, aux Etats-Unis, dans le cadre d’une loi qui a réformé les soins de santé, l’assurance Medicare couvrira une visite annuelle de « bien-être » chez un médecin, incluant la détection d’un trouble cognitif ou de tout changement mesurable dans les capacités cognitives. En Angleterre, le gouvernement a annoncé qu’il récompenserait les médecins généralistes (d’environ 4200 Euros par an et par cabinet) pour évaluer les personnes âgées de plus de 75 ans, ainsi que celles de plus de 60 ans appartenant à des groupes à risque (celles ayant une maladie vasculaire établie ou un diabète).

Le gouvernement anglais s’est également engagé à ce qu’il y ait une consultation-mémoire dans chaque ville de moyenne à grande importance, notamment pour accroître le diagnostic précoce. Et pourtant, comme le signalent Le Couteur et ses collègues, il n’existe pas de données solides indiquant que le recours aux consultations-mémoire ait des effets bénéfiques. Quand elles furent introduites durant les années 1980, leur but principal était de recruter des patients pour entrer dans des essais cliniques sur les inhibiteurs de la cholinestérase. Elles furent ensuite utilisées pour accroître la consommation de ces produits, lesquels ont fait l’objet d’une intense promotion indiquant qu’ils constituaient un traitement puissant et efficace et ce, en dépit de l’absence de données convaincantes appuyant leur utilisation.

Dans ce contexte, peu d’attention a été prêtée au fait que se rendre dans une consultation-mémoire génère du stress pour les personnes âgées et leurs proches et contribue à accroître l’utilisation des biomarqueurs et de la neuroimagerie. Bien que certains défendent l’utilité des consultations-mémoire, un essai randomisé contrôlé mené aux Pays-Bas par Meeuwsen et al. (2012) a montré que ces consultations n’étaient pas plus efficaces que les soins standards prodigués par les médecins généralistes. Plus spécifiquement, les auteurs ont comparé des personnes ayant reçu un diagnostic de « démence » légère et modérée (ainsi que leur proche) qui étaient suivies, soit dans une consultation-mémoire, soit par le médecin généraliste. Après un suivi de 12 mois, les résultats ne permettaient pas de conclure à une efficacité plus importante des consultations-mémoire concernant la qualité de vie des personnes avec une « démence ». Le suivi par les généralistes semble même avoir un petit effet bénéfique sur l’anxiété et l’état d’humeur des proches aidants (voir également notre chronique « Une autre façon d’organiser les cliniques de la mémoire ? »).  

Un changement de terminologie traduisant un changement d’approche

La focalisation sur le diagnostic précoce, et en particulier sur l’identification du « Trouble Cognitif Léger (MCI) », découle du postulat selon lequel les personnes présentant une « démence » ont une « maladie » qui progresse durant une période où les symptômes sont initialement légers et où un traitement serait plus efficace.

Historiquement, les personnes âgées manifestant des difficultés mnésiques ou cognitives légères étaient considérées comme ayant des problèmes bénins et liés à l’âge. Comme le mentionnent Le Couteur et al., on parlait ainsi de « Benign senescent forgetfulness », « Age-associated memory impairment », « Late life forgetfulness », « Age consistent memory impairement » ou de « Age associated cognitive decline ». Cependant, ces 15/20 dernières années, un changement de terminologie et de conceptualisation a conduit à considérer que ces personnes avaient une maladie ou un état qui progresserait inévitablement vers une « maladie démentielle ». Ainsi, ont été utilisés les concepts de « Mild cognitive impairment », « Cognitive impairement no dementia », « Prodromal Alzheimer’s disease », « Pre-clinical Alzheimer’s disease » et, dans le nouveau DSM-5, de « Minor neurocognitive disorder ».

Ces changements terminologiques vont ainsi conduire à un sur-diagnostic, puisqu’ils permettent de considérer des personnes asymptomatiques comme ayant une « maladie d’Alzheimer » ou une « démence » pré-symptomatique.

Mise en question de la validité prédictive du « MCI »

Il faut rappeler que seuls 5 à 10 % des personnes ayant reçu un diagnostic de « Trouble Cognitif Léger (MCI) » progresseront annuellement vers une « démence » et que 40 à 70% de ces personnes n’évolueront pas vers une « démence » ou verront même leur fonctionnement cognitif s’améliorer (voir nos chroniques « Le trouble cognitif léger : une flagrante myopie intellectuelle » et « Pour en finir avec le diagnostic catégoriel de MCI »). Dans une étude récente ayant suivi pendant 2 ans des personnes qui avaient reçu un diagnostic de « MCI » et de « maladie d’Alzheimer », Song et al. (2013) ont confirmé l’existence d’une amélioration du fonctionnement cognitif chez certaines personnes avec, en parallèle, une amélioration au plan des atteintes cérébrales. Il est intéressant de relever qu’aucune des personnes « MCI » chez qui une amélioration cérébrale a été observée n’a présenté de « démence » durant le suivi de 24 mois.

 Il existe également des données indiquant que beaucoup de personnes ayant développé une « démence » n’ont pas, préalablement, manifesté les critères de « MCI ». En outre, il a été observé que le développement d’une « démence » était plus élevé chez les personnes qui n’avaient pas les symptômes de « MCI » que chez celles que les présentaient (Stephan et al., 2008).

Notons que l’utilisation de tests cognitifs dans le contexte d’un diagnostic de « MCI » (voire de « démence ») peut conduire à des erreurs fréquentes de diagnostic. Rappelons que, pour correspondre au diagnostic de « MCI », les scores aux tests cognitifs doivent se situer à 1 ou 1.5 écart-type (ET) en dessous de la moyenne des performances de personnes appariées en âge et niveau scolaire. Dans ce contexte, il faut relever qu’il est fréquent d’observer une performance faible à un test cognitif chez des personnes normales, et ce d’autant plus qu’on leur administre un plus grand nombre de tests. Ainsi, par exemple, Brooks, Iverson, Holdnack et Feldman (2008) ont observé que, dans un échantillon de personnes âgées de 55 à 87 ans (issues de l’échantillon utilisé pour l’étalonnage de l’Echelle de Wechsler Mémoire, WMS-III), 26% des personnes obtenaient un ou plusieurs scores de mémoire (parmi les 8 scores examinés) égaux ou inférieurs au centile 5 (c’est-à-dire -1.5 ET). Quand les scores étaient ajustés selon les caractéristiques démographiques (genre, ethnicité, éducation), 39% des personnes obtenaient un score égal ou inférieur au centile 5. Les raisons sous-jacentes à cette variabilité sont bien sûr nombreuses : les erreurs de mesure, la présence de faiblesses éducatives anciennes dans certains domaines, une fluctuation dans la motivation, la fatigue ou l’inattention, l’anxiété et les inquiétudes (et les tentatives de les supprimer), le stress, la dépression et les ruminations, les troubles du sommeil, les médicaments, les croyances et stéréotypes négatifs sur le fonctionnement cognitif lié à l’âge, etc. (voir notre chronique « Les stéréotypes négatifs concernant le vieillissement et les attentes relatives aux déficits cognitifs liés à l’âge : une source dramatique d’erreurs diagnostiques »).

S’’interrogeant plus avant sur les conséquences de l’encouragement à un diagnostic plus répandu et plus précoce de la « démence », Le Couteur et al. (2013) mentionnent une méta-analyse menée par Mitchell, Meader et Pentzek (2011) qui a examiné la capacité des médecins généralistes de reconnaître des difficultés cognitives (allant du « MCI » à la « démence sévère ») en utilisant leur jugement clinique dans la pratique courante. Cette étude révèle que si un(e) clinicien(ne) voit consécutivement 100 personnes issues de la communauté (en estimant la prévalence de la « démence à 6 %), il/elle identifiera (sur base des critères actuels) correctement 4 cas sur les 6 ayant une « démence », mais identifiera incorrectement la « démence » chez 23 autres personnes !

L’utilisation de la neuroimagerie et des biomarqueurs à des fins de diagnostic précoce

Dans la mesure où les méthodes cliniques ne peuvent pas détecter de façon fiable les personnes qui vont développer une « démence », il a été suggéré d’utiliser, à des fins diagnostiques, l’analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) et les techniques de neuroimagerie afin de détecter les dépôts de substance amyloïde et un niveau élevé de protéine tau dans le liquide céphalo-rachidien, ainsi que les atteintes cérébrales (atrophie et hypométabolisme dans les régions cérébrales considérées comme typiques de la « maladie d’Alzheimer » ). Dans ce contexte, les personnes avec des symptômes de « démence » et des biomarqueurs positifs (une positivité amyloïde, un niveau élevé de tau et des signes d’atteintes cérébrales caractéristiques) seraient considérés comme ayant une « maladie d’Alzheimer » prouvée, alors que les personnes asymptomatiques (sans problèmes cognitifs) présentant des biomarqueurs positifs auraient une « maladie d’Alzheimer préclinique » (pour une présentation détaillée et critique de ces propositions, voir notre chronique « L’empire Alzheimer ne désarme pas »).

Il faut tout d’abord relever qu’environ 65% des personnes âgées de plus de 80 ans ont une positivité  amyloïde  (révélée par l’imagerie) et pourraient donc être diagnostiquées comme ayant une « maladie d’Alzheimer » ou une « pré-maladie d’Alzheimer ». De plus, au plan neuropathologique, la plupart des personnes âgées ayant reçu un diagnostic de « maladie d’Alzheimer » présentent, outre des plaques séniles (plaques amyloïdes)  et des dégénérescences neurofibrillaires, d’autres types de changements neuropathologiques, notamment des atteintes vasculaires de différents types. Il apparaît dès lors que différents mécanismes sont très vraisemblablement impliqués dans cet état étiqueté de « maladie d’Alzleimer » (voir, p. ex., notre chronique « Le vieillissement cérébral/cognitif problématique est associé à de multiples anomalies neuropathologiques »).

Ces données ont fait dire à Richards et Brayne (2010) que : « Dans sa forme la plus fréquente, à survenue tardive, le terme de maladie d’Alzheimer ne renvoie vraisemblablement pas à une entité neuropathologique discrète, mais à un syndrome clinique diffus qui représente l’accumulation de pathologies multiples résultant de facteurs de risque tout au long de la vie » (voir notre chronique « Quand d’autres voix s’élèvent pour mettre en question le concept de maladie d’Alzheimer »). Notons également que, chez les personnes au-delà de 85 ans, la prévalence de la pathologie de type « Alzheimer » (plaques amyloïdes et dégénérescences neurofibrillaires) devient similaire, que les personnes aient ou non les caractéristiques de la « démence ».

Des données récentes ont aussi mis en évidence la prévalence importante des atteintes vasculaires chez les personnes âgées présentant des « troubles cognitifs légers ». Ainsi, Stephan et al (2012) ont exploré les profils neuropathologiques (plaques séniles et dégénérescences neurofibrillaires, atrophie corticale et hippocampique, pathologies vasculaires) de personnes âgées issues de la communauté et décédées sans « démence », avec trois niveaux différents de capacités cognitives (établis sur base du MMSE) : pas de difficultés cognitives, difficultés cognitives légères et difficultés cognitives modérées. Cette étude a tout d’abord montré que des changements neuropathologiques étaient présents, en l’absence de « démence », chez la plupart des personnes des trois groupes (y compris, donc, chez celles qui n’avaient pas de difficultés cognitives). Les auteurs ont également observé que les personnes âgées « non démentes » présentant des difficultés cognitives légères avaient un risque accru de pathologies vasculaires (incluant des lacunes et une maladie des petits vaisseaux), mais pas de pathologie dite « Alzheimer » (plaques séniles et dégénérescences neurofibrillaires). De plus, ils ont constaté que la présence de problèmes cognitifs plus importants (problèmes cognitifs modérés) était associée à un pattern de changements pathologiques plus étendu, incluant des plaques séniles et des dégénérescences neurofibrillaires, de l’atrophie corticale et hippocampique, ainsi que des pathologies vasculaires (maladie des petits vaisseaux, lacunes et infarctus).

Plus récemment, Marchant et al. (2013) ont, eux aussi, constaté la prévalence élevée de pathologies cérébrovasculaires (infarctus et hyperintensités de la substance blanche) chez les personnes ayant reçu un diagnostic de « MCI », ces pathologies affectant tous les domaines cognitifs évalués (fonctions exécutives, mémoire verbale, mémoire non verbale). Par ailleurs, la présence de bêta-amyloïde (identifiée par imagerie cérébrale : « PiB positivity ») ne constituait pas un prédicteur significatif de la cognition et n’interagissait pas avec les atteintes vasculaires.

En outre, une étude récente réalisée par Knopman et al. (2013) a mis en question les critères de la « maladie d’Alzheimer préclinique » (une étude précédemment décrite dans notre chronique « Une mise en question des critères de la maladie d’Alzheimer préclinique »). Les auteurs ont comparé des personnes âgées cognitivement normales (asymptomatiques), mais ayant une positivité amyloïde et des signes d’atteintes neuronales (personnes considérées comme ayant une « maladie d’Alzheimer préclinique ») et des personnes également asymptomatiques, avec des atteintes neuronales, mais sans positivité amyloïde (personnes considérées comme ayant une pathologie non-Alzheimer ou SNAP : « Suspected Non-AD Pathology ».)  En considérant que les personnes du groupe « maladie d’Alzheimer préclinique » devaient présenter des caractéristiques spécifiques, et dans la mesure où les processus physiopathologiques non-Alzheimer les plus fréquents sont les troubles cérébrovasculaires et l’alpha-synucléinopathie (accumulation d’alpha-synucléine s’agrégeant pour former des corps de Lewy), les auteurs s’attendaient à observer des différences entre les deux groupes, en particulier sur les mesures de ces deux dimensions physiopathologiques (atteintes vasculaires et alpha-synucléinopathies). En fait, aucune différence n’a été observée entre les personnes du groupe SNAP et les personnes du groupe « maladie d’Alzheimer préclinique » sur les mesures de biomarqueurs en neuroimagerie (volume hippocampique, métabolisme cérébral dans les régions censées signer la maladie d’Alzheimer, volumétrie corticale et métabolisme régional du glucose pour toutes les régions corticales), sur les marqueurs cérébraux d’atteintes cérébrovasculaires, sur les facteurs de risque vasculaires (tabagisme, diabète et hypertension) et sur les caractéristiques cérébrales et cliniques des alpha-synucléinopathies.

Comme l’a relevé Chételat (2013), ces résultats contredisent le modèle selon lequel la substance β-amyloïde initierait la séquence (la cascade) de processus pathologiques de la « maladie d’Alzheimer ». Plus fondamentalement, Chételat considère que nous entrons dans une ère nouvelle, dans laquelle la conception unitaire de la maladie d’Alzheimer en tant que maladie, caractérisée par une trajectoire pathologique unique et spécifique, est progressivement remplacée par une vision plus complexe qui considère la maladie d’Alzheimer comme une pathologie plurifactorielle, sous-tendue par plusieurs processus pathologiques partiellement indépendants, interagissant les uns avec les autres selon des organisations séquentielles variées et subissant l’influence de divers facteurs de risque à la fois communs et spécifiques. Chételat envisage donc la contribution d’autres mécanismes pathologiques que les pathologies tau et amyloïde, en particulier les atteintes vasculaires, la neuroinflammation, des anomalies de connectivité/activité neuronale, etc.

Dans cette perspective, Wirz et al. (2013) ont réalisé une revue de question révélant que de très nombreux processus, liés à l’âge, sont impliqués précocement dans le développement de la condition appelée « maladie d’Alzheimer : dysfonctionnement du signalement de l’insuline, dysfonctionnement des membranes associées aux mitochondries, changements cérébro-vasculaires, stress oxydatif et formation de radicaux libres, lésions de l’ADN, perturbation du métabolisme énergétique et dysfonctionnement synaptique.

Ainsi, ces différentes données suggèrent qu’il faut s’affranchir d’une approche réductionniste basée sur l’exploration de cascades moléculaires. Il ne s’agit pas de contester l’intérêt qu’il y a à étudier la validité prédictive de certains marqueurs biologiques concernant le vieillissement cérébral/cognitif problématique. Cependant, ces biomarqueurs devraient être considérés comme étant le reflet de certains mécanismes généraux, au sein d’un ensemble complexe de mécanismes en interaction pouvant se présenter de façon variable et dans des combinaisons également variables chez des personnes âgées présentant des difficultés cognitives plus ou moins importantes.

De plus, comme l’indiquent Brayne et Davis (2012), la conception selon laquelle les processus physiopathologiques de la « maladie d’Alzheimer » seraient clairement distincts de ceux impliqués dans le vieillissement semble de plus en plus contestable. Cette conception découlerait de la tendance à réifier les entités diagnostiques (c’est-à-dire, à les considérer comme des entités concrètes, stables), de postulats réducteurs concernant les facteurs étiologiques et du fait que peu d’études longitudinales ont été menées sur des échantillons représentatifs de la population réelle (la plupart des études ayant été menées sur des volontaires, sur des personnes recrutées dans des cliniques de mémoire et sur des personnes âgées de moins de 85 ans, ce qui limite considérablement la généralisation des résultats obtenus).

Actuellement, comme le relèvent Le Couteur et al. (2013), il n’existe pas d’étude menée sur une vaste population ayant montré que l’association entre des marqueurs biologiques et la « démence » (ou les anomalies neuropathologiques sous-jacentes) est suffisamment robuste pour justifier leurs utilisation dans la pratique clinique. En dépit de ce manque de données, les biomarqueurs et examens de neuroimagerie focalisés sur la substance amyloïde commencent à pénétrer la pratique courante, notamment dans les consultations-mémoire. Ainsi, après avoir été utilisées afin de recruter des personnes pour des essais pharmaceutiques, puis pour accroître la prescription de médicaments « anti-Alzheimer » dont l’efficacité est très loin d’être avérée, les consultations-mémoire vont principalement servir, voire servent dès à présent, à établir un diagnostic précoce en se fondant sur des concepts comme le « MCI » ou la « maladie d’Alzheimer préclinique » et certains biomarqueurs dont la validité prédictive est très contestable.

Risques, méfaits et coûts de diagnostic précoce

Au vu du caractère tellement incertain des informations qu’ils fournissent quant à la prédiction d’un déclin cognitif et son évolution, le recours au concept de « MCI » et aux biomarqueurs à des fins de diagnostic précoce ne peut pas être réellement justifié en invoquant la possibilité offerte aux personnes âgées de planifier leur futur en connaissance de cause.

Le diagnostic précoce ne peut pas non plus être justifié en considérant les bénéfices que pourraient tirer les personnes d’un traitement pharmacologique ou d’une intervention cognitive. En effet, dans la mesure où les difficultés cognitives et les atteintes neuronales des personnes âgées paraissent dépendre de multiples facteurs et mécanismes, il est illusoire de penser qu’un traitement efficace spécifique (pharmacologique ou cognitif) peut être identifié sur base de ces catégories diagnostiques. Il n’existe d’ailleurs aucun médicament qui entrave la progression de la « démence » ou qui soit efficace chez les personnes ayant reçu un diagnostic de « MCI » (voir notre chronique « Les médicaments anti-Alzheimer et les emboles cérébraux sont associés à un déclin plus rapide chez les personnes avec une maladie d’Alzheimer »). Récemment, Tricco et al. (2013) ont confirmé, via une revue systématique et une méta-analyse, que les inhibiteurs de la cholinestérase (donézépil, rivastigmine et galantamine), ainsi que la mémantine n’amélioraient pas les capacités cognitives et l’état fonctionnel des personnes ayant reçu un diagnostic de « MCI ».

Par ailleurs, il n’y a pas actuellement de données solides indiquant qu’un entraînement cognitif puisse réduire l’incidence de troubles cognitifs chez des personnes cognitivement normales ou le développement d’une « démence » chez des personnes ayant reçu un diagnostic de « MCI » (voir, p. ex., Gates, Sachdev, Fiatarone Singh, & Valenzuela, 2011).    

Relevons enfin qu’il n’est nul besoin de disposer d’un diagnostic de « MCI » ou des informations fournies par d’éventuels marqueurs biologiques pour encourager la mise en place de mesures de prévention (en lien avec les facteurs de risque vasculaires, l’activité physique, l’engagement social, les activités cognitives stimulantes, la réduction du stress, l’influence des stéréotypes, etc.) visant à différer et/ou atténuer les manifestations problématiques du vieillissement cérébral/cognitif.

Outre le fait qu'il n'apporte pas d'effets bénéfiques,  le recours (de plus en plus important) aux inhibiteurs de la cholinestérase et à d’autres substances chez les personnes « MCI » peut induire divers effets nocifs  (tels que des problèmes gastro-intestinaux et cardiaques ; voir Tricco et al. 2013) et est associé à des coûts financiers importants. Il en va de même pour les explorations de diagnostic précoce qui sont, elles aussi, coûteuses financièrement et source possible de souffrance psychologique  et de stigmatisation.

De plus, comme le mentionnent Le Couteur et al. (2013), pour beaucoup de personnes âgées avec de multiples comorbidités, la « démence » fait partie intégrante de la fin de vie et les mesures de prévention s’avèrent alors non pertinentes. A 90 ans ou plus, le risque d’être « dément » est de 60% (Brayne, Gao, Dewey, & Matthews, 2006). Dans cette perspective, la focalisation sur le diagnostic précoce de la « maladie d’Alzheimer » conduit à détourner l’attention et les ressources des besoins actuels des personnes âgées, en lien avec la qualité de vie, les comorbidités et les soins palliatifs.

Intérêts économiques et commerciaux du dépistage précoce

L’expansion du diagnostic précoce accroît les bénéfices des entreprises et sociétés impliquées dans le développement de tests de dépistage et de diagnostic précoce, ainsi que de médicaments (et substances complémentaires) commercialisés pour maintenir le fonctionnement cognitif des personnes âgées. Elle fournit également du travail aux cliniciens spécialisés dans la « démence » (il suffit de considérer le nombre de consultations mémoire qui ont été mises en place ces dernières décennies).

Le Couteur et al (2013) relatent ainsi que des firmes pharmaceutiques ont sponsorisé une étude qui demandait au gouvernement anglais de fournir une récompense financière dans le but d’accroître les taux de diagnostics, ont financé le développement et la distribution du « Seven Minute Screen for dementia » et ont la licence du Florbetapir F 18, un composant radio-pharmacologique utilisé dans la TEP amyloïde visant à détecter les plaques amyloïdes. Enfin, les auteurs rapportent que de nombreux médecins généralistes au Royaume-Uni utilisent une application pour tablette comportant une version abrégée de tests neuropsychologiques validés dans le contexte de soins de santé secondaire. Cette version n’a cependant pas été validée dans un contexte de soins de santé primaire et il n’y a eu aucune étude translationnelle visant à examiner les conséquences d’un tel testing.

Conclusions

Le Couteur et al. concluent leur article en indiquant en quoi le désir des politiciens, des associations, des universitaires et des cliniciens d’accroître la visibilité de la « démence » est compréhensible, mais que nous risquons ainsi d’être incorporés dans une « guerre contre la démence » que nous ne souhaitons pas.

En fait, il apparaît qu’environ la moitié des personnes qui ont des résultats positifs à un dépistage de troubles cognitifs refuse une évaluation diagnostique subséquente, du fait d’inquiétudes concernant les méfaits associés à ce diagnostic, tels que : la perte d’une couverture d’assurance, d’un permis de conduire ou d’un emploi, l’anxiété et la dépression, la stigmatisation et les effets sur les finances et les relations familiales (Justiss et al., 2009).

Par ailleurs, des médecins généralistes anglais ont ouvertement manifesté leur opposition au dépistage et au sur-diagnostic (Brunet et al., 2012). En outre, le dépistage de la « démence » et du « MCI » n’est pas recommandé par le « UK National Screening Committee », les directives du « Royal Australian College of General Practitioners » et la « US Preventative Services Task Force ».

Le Couteur et al. considèrent enfin que les efforts politiques visant à accroître le nombre de personnes qui reçoivent un diagnostic de « démence » et de « démence précoce » devraient plutôt être consacrés à la prévention, et notamment à réduire le tabagisme et l’obésité, deux facteurs dont on sait que leur présence durant la cinquantaine est associée à un risque accru de « démence ». Ils rappellent également que les ressources qui sont allouées au diagnostic précoce sont autant de ressources qui ne seront pas disponibles pour l’amélioration, grandement nécessaire, des soins et de la qualité de vie des personnes présentant une « démence » avancée.        

 

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Martial Van der Linden et Anne-Claude Juillerat Van der Linden mythe-alzheimer - dans Démythifier le mythe
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17 février 2013 7 17 /02 /février /2013 17:07

Résumé

Des recommandations ont été élaborées pour définir ce que seraient les « stades précliniques (asymptomatiques) de la maladie d’Alzheimer » (Sperling et al., 2011). Trois stades séquentiels de la « maladie d’Alzheimer préclinique » (précédant le stade du MCI) ont ainsi été proposés : 1. Présence isolée (sans symptômes cognitifs) de biomarqueurs β-amyloïde (amyloïdose) ; 2. Présence conjointe (sans symptômes cognitifs) de biomarqueurs β-amyloïde et de biomarqueurs d’atteintes neuronales ; 3. Présence conjointe de biomarqueurs β-amyloïde, de biomarqueurs d’atteintes neuronales et de performances cognitives faibles (mais ne correspondant pas aux critères de MCI).

Une étude récente (Knopman et al., 2013) a obtenu des données mettant en question cette séquence des « stades précliniques de la maladie d’Alzheimer » et confirmant la complexité des mécanismes en jeu dans la condition appelée « maladie d’Alzheimer préclinique ». En particulier, cette étude a mis en évidence que la présence initiale de signes d’atteintes neuronales chez les personnes âgées cognitivement normales peut ne pas dépendre de la présence de β-amyloïde. Comme le relève Chételat (2013), ces résultats contredisent non seulement le modèle séquentiel des biomarqueurs de la « maladie d’Alzheimer » mais aussi, plus généralement, l’hypothèse de la cascade amyloïde. Plus fondamentalement, Chételat indique que nous entrons dans une ère nouvelle, dans laquelle la conception unitaire de la « maladie d’Alzheimer » en tant que « maladie », caractérisée par une trajectoire pathologique unique et spécifique, est progressivement remplacée par une vision plus complexe selon laquelle la « maladie d’Alzheimer » est considérée comme une pathologie plurifactorielle, sous-tendue par plusieurs processus pathologiques partiellement indépendants, interagissant les uns avec les autres selon des organisations séquentielles variées et étant sous l’influence de divers facteurs de risque à la fois communs et spécifiques.

Les implications de ces résultats et interprétations sont discutées, en particulier en ce qui concerne la pertinence même du concept de « maladie d’Alzheimer » et l’importance des mesures de prévention visant à différer les effets négatifs du vieillissement cérébral et à prévenir les problèmes les plus importants associés aux modifications liées à l’âge. 

  

En 2010, des recommandations ont été élaborées - sous l’égide du « National Institute of Aging » et de l’« Alzheimer’s Association » des Etats-Unis - pour définir ce que seraient les « stades précliniques (asymptomatiques) de la maladie d’Alzheimer ». Ces recommandations ont été publiées en 2011 dans la revue Alzheimer’s & Dementia (Sperling et al., 2011).

Se fondant sur le modèle élaboré par Jack et al. (2010), lequel se base largement sur l’hypothèse de la cascade amyloïde, trois stades séquentiels de la « maladie d’Alzheimer préclinique » ont été proposés (lesquels précéderaient le stade du « Mild Cognitive Impairment, MCI » ou trouble cognitif léger) : 1. Présence isolée (sans symptômes cognitifs) de biomarqueurs de β-amyloïde (amyloïdose); 2. Présence conjointe (sans symptômes cognitifs) de biomarqueurs de β-amyloïde et de biomarqueurs d’atteintes neuronales (atrophie cérébrale en IRM structurelle et hypométabolisme en TEP dans les régions considérées comme  étant la « signature de la maladie d’Alzheimer » ; niveau élevé de tau dans le liquide céphalo-rachidien ; 3. Présence conjointe de biomarqueurs de β-amyloïde, de biomarqueurs d’atteintes neuronales et de performances cognitives faibles (mais ne correspondant pas aux critères de MCI et de démence). Cette séquence s’inscrit donc bien dans la conception selon laquelle la substance β-amyloïde initie le processus (la cascade) pathologique de la « maladie d’Alzheimer ».

Dès la présentation, en 2010, de ces recommandations (et de celles relatives aux critères de la « maladie d’Alzheimer » et du « MCI »), nous avons mis en question cette approche de plus en plus réductrice du vieillissement cérébral et cognitif (voir notre chronique « L’empire Alzheimer ne désarme pas ! »).

Plus spécifiquement, même si les critères de la “maladie d’Alzheimer préclinique” se voulaient à des fins de recherche, nous relevions les dangers d’une utilisation clinique (très vraisemblable à court ou moyen terme) de ces stades et des biomarqueurs qui y sont associés et dont la validité est des plus incertaine. L’adoption de ces biomarqueurs dans le cadre d’une démarche de diagnostic précoce conduirait à enfermer de plus en plus de personnes, et de plus en plus tôt, dans des catégories pathologisantes, alors qu’un grand nombre d’entre elles continueront à bénéficier d’un fonctionnement autonome et d’une bonne qualité de vie. En particulier, cette pathologisation du vieillissement serait susceptible d’induire une série de conséquences négatives : stigmatisation, anxiété/dépression/honte, modification dans les relations familiales, isolement social, déclassement professionnel (ou refus d’embauche), difficultés auprès des assureurs (risque de ne plus pouvoir être assuré ou de subir une augmentation de primes), adhésion aux stéréotypes négatifs en lien avec ces catégories, consommation accrue de médicaments psychotropes, etc. Enfin, compte tenu du caractère tellement incertain des informations fournies par les biomarqueurs sur le devenir cognitif d’une personne âgée, nous indiquions en quoi leur utilisation à des fins de diagnostic précoce ne pouvait pas être justifiée en invoquant la possibilité offerte aux personnes âgées de planifier leur futur, en connaissance de cause. Notre position sur ce point était donc (et demeure) très nette: l’utilisation de biomarqueurs dans un cadre clinique (de diagnostic précoce) ne devrait actuellement pas être envisagée (ce qui est d’ailleurs vrai aussi pour le MCI ; voir notre chronique « Le trouble cognitif léger : une flagrante myopie intellectuelle »). De plus, nous insistions sur le fait que l’argent qui serait ainsi économisé pourrait être plus utilement investi dans la mise en place de programmes de prévention, ainsi que dans une autre approche de l’évaluation et de l’intervention auprès de personnes présentant une vieillissement cérébral/cognitif problématique (une approche moins réductionniste, moins stigmatisante et davantage centrée sur la personne).

Dans la même perspective, George, Qualls, Camp et Whitehouse (2013) ont récemment décrit de façon détaillée les coûts potentiels (personnels, familiaux sociaux et économiques) d’une utilisation clinique des biomarqueurs à des fins de diagnostic précoce, et ce en situant l’apparition des nouvelles recommandations sur la « maladie d’Alzheimer », le « MCI » et les « stades précliniques de la maladie d’Alzheimer » dans un contexte social et culturel plus large.

Relevons en outre que des médecins généralistes anglais se sont récemment insurgés (dans une lettre ouverte adressée au Premier ministre et au Chef de la direction médicale) contre le projet selon lequel il leur serait demandé d’explorer de façon proactive (y compris via un test de dépistage) la mémoire de toutes les personnes âgées de 75 et plus qui les consultent (Brunet et al., 2012). Ces généralistes considèrent qu’il n’existe pas de données convaincantes montrant les bénéfices que pourrait tirer une personne d’un diagnostic précoce et que, par ailleurs, une démarche systématique de dépistage est susceptible de provoquer divers préjudices chez les personnes testées, ainsi que des coûts financiers importants (alors que ces ressources financières devraient plutôt être allouées au soutien des personnes âgées et proches qui en ont besoin).    

Dans notre chronique « L’empire Alzheimer ne désarme pas », nous abordions également les implications de ces nouveaux critères de « maladie d’Alzheimer préclinique » au plan de la recherche, en insistant notamment sur leur caractère outrageusement réducteur. Il ne s’agissait pas de contester l’intérêt qu’il y a à explorer la validité prédictive de certains marqueurs biologiques concernant le vieillissement cérébral/cognitif problématique. Cependant, les biomarqueurs devraient être utilisés (quand leur implication dans le vieillissement cérébral/cognitif problématique a été fermement établie et quand leur mesure s’est avérée fiable), non pas comme des marqueurs diagnostiques d’une prétendue « maladie essentielle » (ayant une cause spécifique), mais plutôt comme reflétant certaines mécanismes généraux, au sein d’un ensemble complexe de mécanismes en interaction pouvant se présenter de façon variable selon les cas et dans des combinaisons également variables, chez des personnes âgées présentant des difficultés cognitives plus ou moins importantes.

Une étude récente (Knopman et al., 2013) vient précisément d’obtenir des données mettant en question la séquence des « stades précliniques de la maladie d’Alzheimer » et confirmant la complexité des mécanismes en jeu dans la condition appelée « maladie d’Alzheimer préclinique » (voir Chételat, 2013).

La mise en question de la séquence des « stades précliniques de la maladie d’Alzheimer »

Comme nous l’avons vu précédemment, les critères de « maladie d’Alzheimer préclinique » (impliquant 3 stades) ont été élaborés à partir du modèle proposé par Jack et al. (2010). Ces critères ont été appliqués par Jack et al. (2012) à un échantillon de 450 personnes âgées (âge médian : 78 ans), cognitivement normales et issues de la population générale. Les résultats ont montré que 43% des personnes n’avaient pas de profil de biomarqueurs anormaux (stade 0). Par ailleurs, 31% se situaient entre les stades 1 et 3 (stade 1 : 16% ; stade 2 : 12 % ; stade 3 : 3%) et ont donc été considérés comme étant sur la voie de la « maladie d’Alzheimer ». Enfin, 23% de l’échantillon présentaient des signes d’atteinte neuronale (atrophie et hypométabolisme) sans signe de dépôt de β-amyloïde et ne suivaient donc pas la séquence des stades de « maladie d’Alzheimer préclinique ». Dans la mesure où la présence de β-amyloïde est censée initier le processus pathologique (la cascade amyloïde), ces personnes ont été regroupées dans la catégorie SNAP : « Suspected Non-AD Pathology » (suspicion de pathologie non-Alzheimer).

Dans une étude ultérieure menée sur un échantillon issu du même groupe de personnes âgées que celles explorées dans l’étude précédente et ayant fait l’objet d’un suivi d’au moins 1 ans, Knopman et al. (2012) ont montré que, sur 296 personnes initialement normales au plan cognitif, 31 (10%) ont progressé vers un diagnostic de MCI ou de démence : en fait, 29 personnes ont évolué vers un MCI (27 MCI amnésique et 2 MCI non amnésique) et 2 personnes vers un diagnostic de démence non-Alzheimer. Par ailleurs, la conversion vers le MCI ou la démence augmentait avec l’avancée dans les stades : stade 0, 5% ; stade 1, 11% ; stade 2, 21% ; stade 3, 43%). Les auteurs concluent que ces données apportent un appui préliminaire à l’utilité pronostique des critères de « maladie d’Alzheimer préclinique ». Cependant, au vu du fait que la grande majorité des personnes ont évolué vers le « MCI », il nous apparaît que cette conclusion est très affaiblie par la faible validité conceptuelle du MCI, la variabilité de son évolution et l’hétérogénéité des mécanismes qui y sont associés (il en va d’ailleurs de même pour le concept de « performance cognitive faible ne correspondant pas au MCI », ainsi que pour son opérationnalisation : relevons que le point de coupure a été établi au niveau du percentile 10, défini à partir de la distribution des scores cognitifs en ligne de base de l’échantillon qui a été étudié). Enfin, la conversion vers le MCI ou la démence pour les personnes SNAP était de 10%, un taux qui n’est pas très différent de ceux observés chez les personnes se situant au stade 0 (5%), au stade 1 (12%) ou aux stades 1 à 3 combinés (18%). En dépit de cela, les auteurs ont continué à classer ces personnes comme non-Alzheimer (SNAP).

Les résultats obtenus dans un travail plus récent, mené par la même équipe (Knopman et al., 2013), conduisent cependant à reconsidérer les interprétations proposées pour rendre compte des données des deux études précédentes. Au sein d’un échantillon de 430 personnes âgées cognitivement normales, les auteurs ont comparé sur différentes mesures (atteintes cérébrovasculaires ; facteurs de risque cardiovasculaires : diabète, hypertension, tabagisme, etc. ; caractéristiques cérébrales et cliniques associées à la maladie de Parkinson et autres alpha-synucléinopathies) les personnes du groupe SNAP (des personnes présentant donc des signes d’atteinte neuronale sans signe de dépôt de β-amyloïde) à celles se trouvant dans le groupe « maladie d’Alzheimer préclinique ». En considérant que les personnes du groupe « maladie d’Alzheimer préclinique » devraient présenter des caractéristiques spécifiques, et dans la mesure où les processus physiopathologiques non-Alzheimer les plus fréquents sont les troubles cérébrovasculaires et l’alpha-synucléinopathie, les auteurs s’attendaient à observer des différences entre les deux groupes, en particulier sur les mesures de ces deux dimensions physiopathologiques.

En fait, aucune différence n’a été observée entre les personnes du groupe SNAP (n=102) et les personnes du groupe « maladie d’Alzheimer préclinique » (stade 2 + 3 ; n=69) sur les mesures de biomarqueurs en neuroimagerie (volume hippocampique, métabolisme cérébral dans les régions censées signer la « maladie d’Alzheimer », volumétrie corticale et métabolisme régional du glucose pour toutes les régions corticales), sur les marqueurs cérébraux d’atteintes cérébrovasculaires, sur les facteurs de risque vasculaires et sur les caractéristiques cérébrales et cliniques des alpha-synucléinopathies. Ainsi, les auteurs concluent que l’apparition initiale de biomarqueurs d’atteintes neuronales chez les personnes âgées cognitivement normales peut ne pas dépendre de la β-amyloïdose.

Comme le relève Chételat (2013), ces résultats contredisent non seulement le modèle séquentiel des biomarqueurs de la « maladie d’Alzheimer », mais aussi l’hypothèse de la cascade amyloïde. Elle ajoute que, même si l’étude de Knopman et al. (2013) n’est pas exempte de limites, le fait que des atteintes neuronales peuvent, en partie du moins, se produire indépendamment des processus liés à la  β-amyloïde ne peut plus être ignoré (elle mentionne d’ailleurs d’autres données appuyant l’existence de cette indépendance).

Plus fondamentalement, Chételat considère que nous entrons dans une ère nouvelle dans laquelle la conception unitaire de la « maladie d’Alzheimer », en tant que « maladie » caractérisée par une trajectoire pathologique unique et spécifique, est progressivement remplacée par une vision plus complexe selon laquelle la « maladie d’Alzheimer » est considérée comme une pathologie plurifactorielle, sous-tendue par plusieurs processus pathologiques partiellement indépendants, interagissant les uns avec les autres selon des organisations séquentielles variées et étant sous l’influence de divers facteurs de risque à la fois communs et spécifiques.

Il faut insister sur le fait que Chételat envisage la contribution d’autres mécanismes pathologiques que les pathologies tau et amyloïde, et en particulier les atteintes vasculaires, la neuroinflammation, des anomalies de connectivité/activité neuronale, etc. Dans ce contexte, il nous parait important de rappeler que le rôle causal de la β-amyloïde est contesté par plusieurs chercheurs et que, pour certains (voir Castellani & Perry, 2012), cette substance représenterait même une réponse protectrice du cerveau plutôt qu’un facteur causal de la « démence ».

Chételat ajoute que, dans cette perspective, on peut envisager les différents biomarqueurs au même niveau, la présence additive de chaque facteur amenant un accroissement supplémentaire dans le risque de progression vers la « maladie d’Alzheimer ». Ainsi, même l’atrophie cérébrale et l’hypométabolisme pourraient être considérés comme des processus partiellement indépendants contribuant à ce risque. Par ailleurs, selon Chételat, dans la mesure où les déficits cognitifs peuvent, dans certains cas, se manifester avant que des changements cérébraux soient détectables, il serait préférable de considérer les troubles cognitifs séparément (plutôt que comme séquentiellement consécutifs à des atteintes cérébrales structurelles) : en fait, le timing des troubles cognitifs dépendra de  la variabilité interindividuelle, de la réserve cognitive et des processus de compensation. Elle termine son commentaire en indiquant que des recherches futures devront bien entendu confirmer cette conception mais que, dès à présent, ces données vont susciter un débat animé dans la communauté des chercheurs dans le domaine de « la maladie d’Alzheimer » (du vieillissement cérébral et cognitif).

Entamons donc ce débat !

Et si l’on s’affranchissait du concept de « maladie d’Alzheimer » ?

Les données de Knopman et al. (2013) suggèrent donc que, au plan physiopathologique, l’état étiqueté « maladie d’Alzheimer » ne constitue pas une entité spécifique, caractérisée par une cause unique. De même, il est maintenant admis que la « maladie d’Alzheimer » peut s’exprimer de différentes manières au plan cognitif (présentation davantage amnésique, langagière, visuoperceptive, exécutive… ; voir les nouveaux critères de « maladie d’Alzheimer » établis par McKhann et al., 2011). Plus de physiopathologie spécifique, plus de symptomatologie cognitive spécifique : que reste-t-il du concept de « maladie d’Alzheimer » en tant que maladie au sens essentialiste du terme ?

Plusieurs chercheurs et cliniciens ont franchi un pas supplémentaires en proposant de réintégrer les manifestations de la « démence » dans le contexte plus général du vieillissement (voir nos chroniques « La résistance à l’approche pathologisante et réductrice du vieillissement cérébral/cognitif s’impose plus que jamais » et « Réintégrer le vieillissement cérébral/cognitif problématique dans le cadre plus général du vieillissement »). Ainsi, par exemple,  Chen, Maleski et Sawmiller (2011 ; voir également Herrup, 2010, et de la Torre, 2012) ont suggéré que la racine du vieillissement cérébral/cognitif problématique (la « démence ») se trouverait dans l’accroissement de l’espérance de vie : en d’autres termes, le vieillissement naturel jouerait un rôle important dans les phénomènes neurodégénératifs, lesquels feraient ainsi partie intégrante des modifications du corps qui se produisent dans la dernière étape de la vie. Par ailleurs, le fait que toutes les personnes âgées ne présentent pas de « démence » conduirait à faire appel, non pas à un facteur pathogène spécifique, mais à divers facteurs de risque : à l’âge avancé, la fragilité des cellules cérébrales font qu’elles sont vulnérables à toutes sortes d’influences négatives, telles qu’une absence d’activité physique et cognitive, une nutrition inadéquate, un isolement social, etc. En agissant de manière additive et durant les dernières étapes d’une longévité étendue, les facteurs de risque déclencheraient la mort cellulaire ou exagèreraient les effets négatifs des phénomènes neurodégénératifs naturels. Du fait de la variabilité des contextes de vie, l’action de ces facteurs de risque aurait un caractère essentiellement probabiliste. Les auteurs ajoutent que d’autres problèmes peuvent affecter le cerveau vieillissant et contribuer à son évolution problématique, en particulier les problèmes vasculaires et infectieux, les effets d’un traumatisme crânien ou des mutations génétiques (qui contribueraient à accélérer la progression du vieillissement cérébral).

N’est-il dès lors pas temps d’abandonner le concept de « maladie d’Alzheimer » ? Il ne s’agit pas d’une simple querelle terminologique. Le concept de « maladie d’Alzheimer » véhicule une vision apocalyptique du vieillissement cérébral, contribuant ainsi à la stigmatisation, aux stéréotypes « auto-réalisateurs », à l’isolement social, à la non prise en compte des capacités préservées, à l’attente passive, désespérée et régulièrement entretenue, du remède biologique « miracle », et, plus largement, à la médicalisation (à l’« alzheimérisation ») du vieillissement (voir nos chroniques « Le langage quotidien peut être destructeur… » et « Comment les médias définissent-ils la "maladie d’Alzheimer ? " »). Il propage également une conception du vieillissement en termes de « fardeau et de crise » (au plan social et économique), plutôt que de considérer que le vieillissement constitue une opportunité pour élaborer un autre type de société, avec davantage de sagesse individuelle et collective, plus de solidarité et d’engagement et dans laquelle les personnes âgées ont toute leur place, avec leurs forces, talents et compétences, mais aussi leur vulnérabilité.

Pour tout cela, nous pensons qu’il faudrait abandonner le terme « maladie d’Alzheimer ». Il est en effet possible de reconnaître et d’aborder les difficultés cognitives et fonctionnelles pouvant être associées au vieillissement sans enfermer les personnes âgées dans des « maladies catastrophiques de fin de vie ». Il s’agirait de leur indiquer que le vieillissement cérébral et cognitif fait partie de l’aventure humaine, que les difficultés cognitives plus ou moins importantes liées à l’âge sont déterminées par de nombreux facteurs (environnementaux, sociaux, psychologiques, biologiques...) et que l’évolution de ces difficultés n’est pas prévisible. On leur dirait en outre que l’on peut encore bien vivre avec des difficultés cognitives et avoir une place et un rôle dans la société, qu’il existe différentes démarches susceptibles de ralentir et d'atténuer l’impact des difficultés cognitives, qu’une de ces démarches est de rester partie prenante dans la société et de continuer à s’engager utilement en fonction de ses moyens, et ce en mettant en avant les capacités préservées des personnes.

Whitehouse et George (2009), dans leur livre « Le mythe de la maladie d’Alzheimer », ont proposé d’adopter la formulation « défis cognitifs liés à l’âge », car un défi, cela se relève et cela peut même, dans certains cas, constituer  une source de développement personnel. Il ne s’agit pas de nier les difficultés parfois importantes que peuvent rencontrer certaines personnes âgées et leurs proches.  Il ne s’agit pas non plus de rendre la personne âgée ou ses proches responsables des problèmes ou des troubles, mais de les amener à réaliser qu’un changement de perspective et des démarches simples peuvent contribuer à une plus grande qualité de vie et que même en présence de troubles cognitifs, la personne âgée conserve un potentiel de vitalité, une identité et une place dans la communauté. Dans ce changement de terminologie, on pourrait tirer parti de l’expérience japonaise qui a conduit au remplacement du terme particulièrement stigmatisant de « démence », et ce après avoir mis en place une vaste consultation de la société japonaise (voir notre chronique « Changer notre vocabulaire concernant le vieillissement et les personnes âgées : la nécessité d’un débat citoyen ! »).

Cette conception différente du vieillissement cérébral et cognitif problématique, qui s’abstrait des critères diagnostiques médicaux traditionnels, soulève indéniablement des questions délicates concernant le financement et le remboursement des soins de santé auprès des personnes âgées. Cependant, ne pourrions-nous pas avoir assez d’imagination pour élaborer des propositions qui prennent en compte la complexité et les nuances du vieillissement cérébral/cognitif, tout en garantissant des soins de qualité à toutes les personnes âgées ? Comme l’indiquent Peter Whitehouse et Daniel George (op. cit., p. 268), « nous ne devrions pas laisser aux assureurs le pouvoir de dicter le type d’histoires que notre ‘establishment’ médical raconte ensuite aux personnes âgées et à leur entourage ».

Enfin, ce changement de conception suggère une diversification des interventions, en considérant la pluralité des facteurs biologiques impliqués, mais aussi - et surtout - en visant tout particulièrement à différer les effets négatifs du vieillissement cérébral et à prévenir les problèmes les plus importants associés aux modifications liées à l’âge, et ce en ciblant les facteurs de risque (et les événements initiateurs) environnementaux et de style de vie (c’est-à-dire, intervenir au plan de la prévention).Une telle approche ne conduira cependant à des progrès substantiels que si se développe une prise de conscience générale, amenant à des priorités de financement.

Dans ce contexte, face aux réserves formulées par certains concernant l’intérêt de la prévention, Friedland et Nandi (2013), du Département de Neurologie de l’Université « Louisville School of Medicine », indiquent en quoi l’absence de preuves définitives de l’efficacité de la prévention de la « démence » ne doit pas empêcher la mise en place de recommandations et de mesures de prévention basées sur les données existantes, lesquelles suggèrent que le risque de démence peut être diminué via un contrôle de certains facteurs de risque modifiables (tels que l’activité physique et cognitive, l’hypertension, l’obésité, le régime alimentaire, le traumatisme crânien, le diabète, le tabagisme, la vitamines B, les antioxydants, etc.).

Sur un mode ironique,  ils proposent de mettre en place un « modeste projet », à savoir une étude longitudinale, en simple aveugle, visant à explorer l’impact de ces facteurs de risque auprès de 10’000 volontaires sains âgés de 20 à 30 ans. Deux mille personnes seraient assignées aux groupes avec des niveaux hauts et bas de graisse saturée, d’activité physique, d’activité cognitive, de traumatisme crânien ou de tabagisme. Cette étude serait menée sur une durée de 40 ans, car une longue période d’observation est nécessaire du fait du décours prolongé préclinique de la « maladie d’Alzheimer ». Un grand nombre de participants est requis pour permettre le contrôle d’une série de variables possiblement confondantes (âge, genre, appartenance ethnique, niveau scolaire, abandons, etc.). L’importance des résultats justifie cette longue période d’observation et le coût financier considérable d’une telle recherche. Mais cette étude peut-elle être réalisée ? Les auteurs considèrent qu’il est temps de réaliser que l’étude ultime des interactions d’intérêt entre le style de vie et la santé cognitive des personnes âgées ne peut pas être effectuée. Leur « modeste proposition d’étude » est une satire, similaire à la « Modeste proposition pour empêcher les enfants des pauvres d'être à la charge de leurs parents ou de leur pays et pour les rendre utiles au public » élaborée par Jonathan Swift en 1729, dans laquelle il indique que la pauvreté en Irlande pourrait être améliorée en utilisant les enfants comme nourriture… Plus sérieusement, Friedman et Nandi ajoutent que ce n’est pas parce qu’il n’y a pas d’essais randomisés contrôlés qu’on ne peut pas présenter dès maintenant des recommandations raisonnables visant à réduire le risque de « démence » (voir aussi Romàn, Nash, & Fillit, 2012, et notre chronique « Pour une autre manière d’aborder les effets de prévention du vieillissement cérébral »).

Notons que plusieurs études sont actuellement en cours visant à explorer l’efficacité de mesures de prévention sur les troubles cognitifs et fonctionnels des personnes âgées, comme par exemple celle menée en Finlande, dont l’intérêt est de proposer une intervention de prévention multi-domaines : guidance alimentaire, exercices physiques, entraînement cognitif, activités sociales, gestion des facteurs de risque vasculaires et métaboliques (Kivipelto et al., 2013).

 

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Cascade gelée de Prêle Falls (Oregon) ©123rf

 

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Whitehouse, P., & George, D. (2009). Le mythe de la maladie d’Alzheimer. Ce qu’on ne vous dit pas sur ce diagnostic tant redouté. Marseille: Solal

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Martial Van der Linden et Anne-Claude Juillerat Van der Linden mythe-alzheimer - dans Démythifier le mythe
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3 juin 2012 7 03 /06 /juin /2012 20:49

Résumé

Au vu de la complexité des facteurs impliqués dans la survenue de manifestations plus ou moins problématiques et évolutives du vieillissement cérébral/cognitif et du caractère essentiellement probabiliste des liens entre mécanismes causaux et déficits, la démarche consistant à attribuer de façon univoque un diagnostic de « maladie neurodégénérative » (p. ex., de « maladie d’Alzheimer ») à une personne (sur base de critères cognitifs, fonctionnels, cérébraux ou même neuropathologiques) est tout particulièrement confrontée à un risque d’erreurs de diagnostic, à savoir le risque d’annoncer l’existence d’une « maladie spécifique » impliquant une détérioration cognitive et fonctionnelle progressive à une personne chez qui  cette détérioration ne s’observera pas ultérieurement.

Peu d’études se sont penchées sur ces erreurs de diagnostic, sur la manière qu’ont les cliniciens d’y faire face et de les annoncer (quand c’est le cas), ainsi que sur les conséquences de ces erreurs diagnostiques (annoncées ou pas) pour la personne, ses proches et son réseau social. Dans ce contexte, Merckelbach, Jelicic et Jonker (2012) ont décrit un cas de diagnostic erroné de « maladie d’Alzheimer » posé par un neurologue chez une femme de 58 ans, dans le contexte d’une évaluation très lacunaire.

Les auteurs ont montré en quoi il existait des similitudes entre les conséquences de ce diagnostic erroné et le phénomène des faux souvenirs. Ainsi, la littérature sur les faux souvenirs montre que la suggestion d’une information fausse est d’autant plus puissante dans la formation d’un faux souvenir qu’elle est fournie par une personne en qui l’on a confiance. Dans le cas décrit par Merckelbach et al., le neurologue s’est présenté lui-même comme un ami de la famille royale des Pays-Bas, ce qui avait impressionné la patiente. De plus, l’information erronée affecte davantage la mémoire quand elle est répétée et connectée à des détails exacts. Dans le cas qui nous occupe, le neurologue a indiqué de façon répétée à la patiente qu’elle souffrait de la « maladie d’Alzheimer ». Dans la mesure où cette information a été introduite au sein de discussions concernant la mère de la patiente (qui avait, elle aussi, reçu ce diagnostic), les résultats du SPECT et son implication dans une recherche sur la « maladie d’Alzheimer », la patiente a développé la ferme conviction que le diagnostic devait être correct. En outre, il a été constaté que certaines personnes insistaient sur le fait que le faux souvenir s’était réellement produit, même après le débriefing (l’annonce du caractère fictif de l’événement). Dans la même perspective, il s’est avéré difficile de modifier la conviction de la patiente. Enfin, il a été observé que l’information fausse ne peut contaminer la mémoire que si cette information est plausible. Or, la patiente avait des plaintes mnésiques et une histoire familiale de « maladie d’Alzheimer », ce qui a constitué un contexte favorable à l’efficacité de l’information erronée.

Ces rapprochements entre diagnostic erroné et faux souvenirs mériteraient une exploration plus systématique, en particulier dans le domaine de la « maladie d’Alzheimer » et aussi du « MCI » (« trouble cognitif léger »). En effet, il y a bien des raisons de suspecter que des diagnostics erronés (conduisant à annoncer l’existence d’une « maladie neurodégénérative spécifique » ou d’un « état prodromique » à une personne chez qui aucune détérioration cognitive et fonctionnelle significative ne se manifestera) se produisent fréquemment.

De façon plus générale, c’est le diagnostic de « maladie d’Alzheimer » en tant que tel qui doit être mis en question. Il s’agirait ainsi de modifier profondément la démarche d’évaluation des personnes âgées, ainsi que la façon d’annoncer les résultats de cette évaluation.

 

Il apparaît de plus en plus clairement que la « maladie d’Alzheimer » ne constitue pas une entité diagnostique spécifique, tant au plan cognitif que neuropathologique.

En effet, il a récemment été reconnu que les déficits cognitifs, psychoaffectifs et fonctionnels qui sont associés à cette prétendue « maladie » peuvent prendre des formes extrêmement différentes (voir notre chronique « Le défi de 2012 : poursuivre et amplifier la résistance à l’approche biomédicale réductrice du vieillissement cérébral et cognitif »). De plus, l’évolution de ces déficits est très variable d’une personne à l’autre, avec, dans de nombreux cas, des périodes longues de stabilité et même, quelques fois, une réversibilité du diagnostic (voir nos chroniques « L’évolution du vieillissement cérébral problématique est très variable tant aux plans cognitif et fonctionnel que psychopathologique » et « Trois exemples de diagnostic réversible de maladie d’Alzheimer »).

Par ailleurs, diverses études d’épidémiologie neuropathologique indiquent que le cerveau des personnes qui ont reçu le diagnostic de « démence » (y compris celui de « maladie d’Alzheimer ») présente fréquemment des caractéristiques neuropathologiques multiples (avec notamment diverses atteintes vasculaires), suggérant la contribution de différents types de mécanismes étiopathogéniques (voir notre chronique « Le vieillissement cérébral/cognitif problématique est associé à de multiples anomalies neuropathologiques »). En outre, un  nombre non négligeable de personnes âgées montrent des changements neuropathologiques, parfois importants, sans avoir manifesté de « démence ».

Ces constats ont amené bon nombre de chercheurs et de cliniciens à défendre une approche qui réintègre les manifestations de la « maladie d’Alzheimer », mais aussi d’autres « maladies neurodégénératives », dans le cadre plus général du vieillissement cérébral, tout en considérant l’influence de différents facteurs de risque (absence d’activité physique et cognitive, stress, nutrition inadéquate, isolement social, problèmes de santé physique, toxiques environnementaux, etc.), qui contribuent à accroître les effets négatifs des phénomènes neurodégénératifs naturels. Le vieillissement cérébral/cognitif est ainsi envisagé en termes de continuum et non plus sur base de catégories diagnostiques spécifiques et son caractère plus ou moins problématique et évolutif est considéré comme dépendant de nombreux facteurs (biologiques, psychologiques, sociaux, environnementaux).

Cette conception, selon laquelle les aspects problématiques du vieillissement cérébral/cognitif sont associés à des réseaux complexes de mécanismes causaux se renforçant mutuellement, reconnaît également que les relations entre mécanismes causaux et déficits cognitifs/affectifs/fonctionnels ont un caractère probabiliste : autrement dit, des causes peuvent simplement changer le risque ou la probabilité que des déficits apparaissent. Enfin, elle considère aussi que le même ensemble de déficits ou symptômes peut provenir de mécanismes étiologiques différents (voir Kendler, Zachar, & Craver, 2011 ; et notre chronique « Penser le vieillissement cérébral/cognitif problématique dans toute sa complexité ! »).

Cette manière différente de concevoir le vieillissement cérébral/cognitif amène aussi à s’interroger sur la fiabilité de la démarche diagnostique suivie par l’approche biomédicale dominante et, plus spécifiquement, sur le risque de diagnostics erronés auquel cette approche conduit. En effet, au vu de la complexité des facteurs impliqués dans la survenue de manifestations plus ou moins problématiques et évolutives du vieillissement cérébral/cognitif et du caractère essentiellement probabiliste des liens entre mécanismes causaux et déficits, la démarche consistant à attribuer de façon univoque un diagnostic de « maladie neurodégénérative » (p.ex., de « maladie d’Alzheimer ») à une personne (sur base de critères cognitifs, fonctionnels, cérébraux ou même neuropathologiques) est tout particulièrement confrontée à un risque d’erreurs de diagnostic, à savoir annoncer l’existence d’une « maladie spécifique » impliquant une détérioration cognitive et fonctionnelle progressive à une personne chez qui cette détérioration ne s’observera pas ultérieurement.

Ce risque d’erreurs sera d’autant plus élevé que la démarche diagnostique se fonde sur une évaluation cognitive, cérébrale et fonctionnelle réduite, se basant sur des critères restrictifs et ne prenant pas en compte la multiplicité des facteurs impliqués dans le fonctionnement cognitif et le statut cérébral des personnes âgées (voir Wolf et al., 2008 ; Larner, 2004). L’utilisation clinique de catégories diagnostiques particulièrement problématiques aux plans conceptuel et méthodologique, telles que celle de « Mild Cognitive Impairment » (MCI ; « trouble cognitif léger »), est susceptible d’accroître encore davantage ce risque (voir notre chronique «Le trouble cognitif léger ou ‘mild cognitive impairment’ : une flagrante myopie intellectuelle »).

Peu d’études se sont penchées sur ces erreurs de diagnostic, sur la manière qu’ont les cliniciens d’y faire face et de les annoncer (quand c’est le cas) ainsi que sur les conséquences de ces erreurs diagnostiques (annoncées ou pas) pour la personne, ses proches et son réseau social. Dans ce contexte, il nous est apparu intéressant de rapporter la description effectuée par Merckelbach, Jelicic et Jonker (2012) d’un cas de diagnostic erroné de « maladie d’Alzheimer ».


Un cas de diagnostic erroné de « maladie d’Alzheimer » (Merckelbach, Jelicic, & Jonker, 2012)

Au tout début de l’année 2000, une femme, âgée de 58 ans, consulte un neurologue d’un hôpital général du fait de ses difficultés de mémoire. Elle est propriétaire d’un magasin et a récemment noté que, pour la première fois dans sa vie, elle a besoin d’un calendrier pour se souvenir de ses rendez-vous. Dix ans plus tôt, sa mère a reçu le diagnostic de « maladie d’Alzheimer » et elle a peur de présenter les premiers signes de cet état. A part des plaintes rhumatismales, son histoire médicale est sans particularité.

L’exploration entreprise par le neurologue a inclus une tomographie d’émission monophotonique (SPECT), qui a mis en évidence une hypoperfusion frontale. Le neurologue a interprété cette hypoperfusion comme le signe d’une maladie d’Alzheimer légère à modérée. Dans le dossier de la patiente, il a estimé le score au MMSE à 22, tout en n’ayant pas formellement administré cette échelle. Il a prescrit 2 x 6mg/jour de rivastigmine (Exelon). Dans les mois qui ont suivi, la confusion a continuellement régné dans l’esprit de la patiente et elle s’est sentie anéantie par ce diagnostic. Le neurologue l’a incluse dans une recherche sur la "maladie d'Alzheimer", qui a notamment impliqué des prises de sang. Pour la patiente, le fait d’être un sujet de recherche a accentué encore davantage l’importance qu’elle a accordée au diagnostic et aux examens médicaux.

Entretemps, son mari a reçu un diagnostic de cancer de la prostate. Comme elle s’inquiétait du fait que les effets secondaires de sa médication pourraient entraver ses capacités de prendre soin de son mari, elle a contacté la ligne d’assistance téléphonique d’un centre de ressources Alzheimer. L’expert de ce centre lui a conseillé de chercher un second avis. A l’été 2000, elle a consulté un neurologue d’une clinique universitaire (un des auteurs de l’article : Cees Jonker). Celui-ci a effectué une anamnèse complète ainsi qu’un examen neurologique. Il a également demandé une deuxième SPECT et une évaluation neuropsychologique (impliquant des tests de mémoire, de perception, d’attention, de langage et de fonctions exécutives, un MMSE et le « Cognitive Screening Test, CST»). Tous ces examens n’ont rien mis d’anormal en évidence. Le neurologue a conclu que l’hypoperfusion frontale mise en évidence par la première SPECT était le reflet aspécifique d’une dépression légère. En effet, quand la patiente a commencé à s’inquiéter de ses difficultés de mémoire, elle traversait une période stressante : elle avait un conflit avec un membre de sa famille, ses activités commerciales étaient très intenses et elle était fatiguée.

Le neurologue de l’hôpital universitaire a passé beaucoup de temps à expliquer ces informations à la patiente. Cependant, il rencontra beaucoup de difficultés à la convaincre qu’elle ne souffrait pas de la « maladie d’Alzheimer ». Ce fut seulement après deux longues séances, durant lesquelles les résultats des tests lui ont été expliqués en détail, que la patiente a commencé à douter du fait qu’elle souffrait de cette « maladie ». Même après ces séances, elle vivait des moments durant lesquels elle était profondément inquiète d’avoir la « maladie d’Alzheimer », en dépit du fait que, indubitablement, elle fonctionnait normalement.

Deux des auteurs de l’étude (Hans Merckelbach et Marko Jelicic) ont récemment interrogé la patiente. Elle a indiqué qu’elle présentait souvent des pensées intrusives concernant le diagnostic erroné. Elle a également tendance à « catastrophiser » de légères difficultés de mémoire. En outre, elle a développé une suspicion et une peur importantes vis-à-vis des hôpitaux, des interventions médicales et, en particulier, des prises de sang (allant jusqu’à présenter les signes d’une phobie du sang).

En 2009 et 2010, deux commissions d’enquête officielles ont mis en évidence que le neurologue de l’hôpital général avait commis des erreurs de diagnostic de « maladie d’Alzheimer » chez de nombreuses personnes. Il a été forcé de démissionner et, en tout, 26 poursuites pour faute professionnelle ont été engagées contre lui et l’hôpital général. La patiente décrite ici n’a pas été impliquée dans ces poursuites, dans la mesure où l’erreur diagnostique dont elle a été victime s’est produite plusieurs années avant qu’elle ne prenne conscience du fait que d’autres personnes avaient engagé des poursuites à l’encontre du neurologue.


Diagnostic erroné et faux souvenirs

Selon Merckelbach et al. (2012), la conviction forte de la patiente selon laquelle le diagnostic de « maladie d’Alzheimer » était correct, en dépit des données contradictoires auxquelles elle a été confrontée, peut être interprétée dans le contexte plus général des faux souvenirs persistants.

De nombreuses études ont montré que le fait de confronter de façon répétée des personnes à une information fausse concernant un événement fictif  pouvait mener bon nombre d’entre elles à développer une récupération détaillée (une « recollection) de cet événement non personnellement vécu. Ces faux souvenirs ont tendance à être robustes : beaucoup de personnes vont adhérer à ce faux souvenir, même si elles sont confrontées à des données contradictoires leur indiquant qu'elles n'ont pas vécu l'événement. C’est, par exemple, le cas de personnes qui ont développé des faux souvenirs d’abus sexuels précoces fictifs suite à une psychothérapie suggestive (Brédart, 2004). Il a été observé que cela prenait plus de temps pour les personnes de rétracter ce type de souvenirs que de les mettre en place (Ost, Costall, & Bull, 2012).

Par ailleurs, fournir une information erronée peut affecter la manière avec laquelle les personnes perçoivent des symptômes. Ainsi, comme le rapportent Merckelbach et al., quand on fournit à des personnes asthmatiques des feedback erronés concernant leurs sons respiratoires, beaucoup d’entre-elles manifestent des difficultés respiratoires indépendamment de leur fonctionnement pulmonaire (Rietveld & Brosschot, 1999).

Plusieurs parallèles peuvent être établis entre le diagnostic erroné et les faux souvenirs. Ainsi, la littérature sur les faux souvenirs montre que la suggestion d’une information fausse est d’autant plus puissante dans la formation d’un faux souvenir qu’elle est fournie par une personne en qui on a confiance. Dans le cas décrit par Merckelbach et al., le neurologue s’est présenté lui-même comme un ami de la famille royale des Pays-Bas, ce qui avait impressionné la patiente. De plus, l’information erronée affecte davantage la mémoire quand elle est répétée et connectée à des détails exacts. Dans le cas qui nous occupe, le neurologue a indiqué de façon répétée à la patiente qu’elle souffrait de la « maladie d’Alzheimer ». Dans la mesure où cette information a été introduite au sein de discussions concernant la mère de la patiente (qui a aussi reçu ce diagnostic), les résultats de la SPECT et son implication dans une recherche sur la « maladie d’Alzheimer », la patiente a développé la ferme conviction que le diagnostic devait être correct. En outre, il a été constaté que certaines personnes insistaient sur le fait que le faux souvenir s’était réellement produit même après le débriefing (l’annonce du caractère fictif de l’événement). Dans la même perspective, il s’est avéré difficile de modifier la conviction de la patiente. Enfin, il a été observé que l’information fausse  ne pouvait contaminer la mémoire que si cette information est plausible. Or, la patiente avait des plaintes mnésiques et une histoire familiale de « maladie d’Alzheimer », ce qui a constitué un contexte favorable à l’efficacité de l’information erronée.

Comme le relèvent Merckelbach et al., cette description de cas ne constitue qu’une illustration isolée des similitudes entre diagnostic erroné et faux souvenirs. Ces rapprochements mériteraient une exploration plus systématique, en particulier dans le domaine de la « maladie d’Alzheimer » et aussi de « MCI ». En effet, il y a bien des raisons de suspecter que des diagnostics erronés (conduisant à annoncer l’existence d’une « maladie neurodégénérative spécifique » ou d’un « état prodromique » à une personne chez qui aucune détérioration cognitive et fonctionnelle ne se manifestera) se produisent fréquemment. Ainsi, nous recevons beaucoup de témoignages et notre expérience professionnelle nous a confrontés à bon nombre de situations traduisant la mise en place de démarches d’évaluation inacceptables et propices à l'établissement de diagnosics erronés.

Il serait également utile d’explorer la situation de personnes ayant reçu le diagnostic de « maladie d’Alzheimer », chez lesquelles manifestement aucune détérioration significative n’est observée ultérieurement, mais dont le diagnostic n’a pas été retiré : comment gèrent-elles, ainsi que leurs proches, cette situation dissonante ?

Attribuer une étiquette diagnostique ne constitue pas un acte neutre. Beaucoup d’étiquettes diagnostiques, dont celle de "maladie d'Alzheimer", véhiculent des stéréotypes très négatifs et peuvent automatiquement façonner, de façon importante, le vécu et les comportements futurs des personnes.

De manière plus générale, c’est le diagnostic de « maladie d’Alzheimer » en tant que tel qui doit être mis en question. S’affranchir d’une approche catégorielle, réductionniste et pathologisante du vieillissement cérébral/cognitif pour prendre en compte la multitude de facteurs (biologiques, psychologiques sociaux, culturels et environnementaux) qui en module l’évolution plus ou moins problématique tout au long de la vie, c’est à la fois changer de paradigme théorique, de méthodes de recherche mais aussi de pratiques cliniques et sociales.  

Au plan de l’évaluation clinique, ce changement d’approche devrait conduire à l’élaboration d’une formulation de cas prenant en compte différents types de processus psychologiques (cognitifs, affectifs, motivationnels, relationnels), qui tente de les intégrer dans une interprétation psychologique cohérente, tout en considérant le  rôle des facteurs sociaux, des événements de vie et des facteurs biologiques. Par ailleurs, plutôt que d’annoncer l’existence d’une « maladie » effrayante et implacable, la transmission des résultats de cette évaluation devrait plutôt mettre l’accent sur ce qui relie la personne aux autres, se focaliser sur les capacités préservées et  les multiples moyens qui peuvent être mis en œuvre pour optimiser son vieillissement et insister sur le fait que, même avec un vieillissement cérébral/cognitif problématique, la personne peut garder une vitalité, une insertion sociale, un sens à son existence et un épanouissement personnel (voir notre chronique « Des changements dans les pratiques d’évaluation et d’intervention des psychologues spécialisé(e)s en neuropsychologie et psychogérontologie sont en marche ! »).


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Brédart, S. (2004). La récupération de souvenirs d’abus sexuels infantiles chez l’adulte. In S. Brédart & M. Van der Linden (Eds.), Souvenirs récupérés, souvenirs oubliés et faux souvenirs. (pp. 13-46). Marseille : Solal.

Kendler, K.S., Zachar, P., & Craver, C. (2011). What kinds of things are psychiatric disorders? Psychological Medicine, 41, 1143-1150.

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Loftus, E.F. (2003). Our changeable memories: legal and practical implications. Nature Reviews Neuroscience, 4, 231-234.

Merckelbach, H., Jelikic, M., & Joncker, C. (2012). Planting a misdiagnosis of Alzheimer's disease in a person's mind. Acta Neurosychiatrica, 24, 60-12.

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Wolf, S.A., Henry, M., Deike, R., Ebert, A.D., & Wallesch, C.-W. (2008). Verdachtsdiagnose Alzheimer-demenz. Bei welchen patienten erfolgt eine neuropsychologische abklärung? (Suspected Alzheimer's disease. Selection of outpatients for neuropsychological assessment). Nervenarzt, 79, 444-453.

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Martial Van der Linden et Anne-Claude Juillerat Van der Linden mythe-alzheimer - dans Démythifier le mythe
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7 mai 2012 1 07 /05 /mai /2012 21:08

Résumé de la chronique

De nombreuses études en sciences sociales ont montré en quoi la médecine moderne a influencé la perception ou la construction sociale du vieillissement en tant que phénomène négatif. Ainsi, les conceptions péjoratives de l’avancée en âge reflètent et renforcent la bio-médicalisation du vieillissement, au détriment de sa célébration, de l’acceptation du déclin naturel qui l’accompagne et de la reconnaissance du fait qu’on peut rester engagé dans la vie et vivre bien en présence de problèmes cognitifs.

Au vu du caractère très problématique et incertain du diagnostic de « Mild Cognitive Impairment » (« MCI »), les implications sociales de cette étiquette sont vraisemblablement aussi très profondes. Cependant, peu de travaux se sont penchés sur les conséquences sociales de ce diagnostic ainsi que sur l’expérience subjective des personnes qui l’ont reçu.

Joosten-Weyn Banningh et al. (2008) et Beard et Neary (2012) ont mené deux études visant à explorer, via des entretiens qualitatifs, la manière dont les personnes gèrent le diagnostic de « MCI ». Joosten-Weyn Banningh et al. ont observé que les personnes ayant reçu ce diagnostic rencontrent une série de difficultés (sociales, psychologiques et pratiques) induisant du stress, auxquelles elles attribuent des causes diverses dont certaines peuvent également induire anxiété et dépression, et auxquelles elles font face via différentes stratégies de coping plus ou moins adaptées. Beard et Neary (2012) ont quant à eux montré en quoi les personnes ayant reçu le diagnostic de « MCI » manifestent une grande confusion et de l’incertitude vis-à-vis de ce diagnostic, résistent au processus de médicalisation véhiculé par ce concept et refusent toute association entre leur expérience et la « maladie d’Alzheimer ».

Ainsi, fournir un diagnostic aussi incertain et peu valide que celui de MCI (renvoyant à un soi-disant état prodromique de « démence ») ne peut que placer les personnes dans un état de grande confusion et contribuer à amplifier le stress, les inquiétudes et les problèmes relationnels. Ce diagnostic crée des tensions qui amènent les personnes qui le reçoivent à lutter pour préserver leur identité et éviter la stigmatisation.

 

Nous avons, à de multiples reprises et de façon nette, mis en question le concept de « Mild Cognitive Impairment » (MCI ; « trouble cognitif léger ») et avons indiqué en quoi l’utilisation de ce concept, tant au plan clinique qu’au plan de la recherche, était inacceptable : cela conduit en effet à réduire la complexité et les nuances du vieillissement cérébral et cognitif, ainsi qu’à pathologiser et stigmatiser un nombre croissant de personnes âgées (voir nos chroniques « Le trouble cognitif léger ou mild cognitive impairment : une flagrante myopie intellectuelle » ; « La pathologisation du vieillissement cognitif est en marche ! » ; « Pour en finir avec le diagnostic catégoriel de MCI »).

Dans une publication récente, deux sociologues états-uniennes se sont penchées sur la question du vécu des personnes ayant reçu le diagnostic de « MCI » (Beard & Neary, 2012). Les auteures situent tout d’abord leur recherche dans le contexte des nouvelle directives qui ont été récemment édictées concernant le diagnostic de la « maladie d‘Alzheimer » par des experts mandatés par  le « National Institute of Aging » et l’« Alzheimer’s Association » des Etats-Unis (voir nos chroniques « L’empire Alzheimer ne désarme pas » et « Le défi de 2012 : poursuivre et amplifier la résistance à l’approche biomédicale réductrice du vieillissement cérébral et cognitif »).

Ces directives incluent notamment les critères diagnostiques de deux états qui seraient des « précurseurs de la maladie d’Alzheimer » : le « Mild Cognitive Impairment (MCI) » et la « maladie d’Alzheimer préclinique ou sans symptômes ». Beard et Neary relèvent en quoi ces nouvelle catégories diagnostiques font l’objet d’un intérêt (clinique et de recherche) croissant, en dépit des très nombreux et importants problèmes conceptuels, méthodologiques et éthiques auxquels est confrontée l’utilisation de ces entités diagnostiques, avec en particulier le fait que la majorité des personnes qui reçoivent ce diagnostic n’évoluent pas vers une « démence » et soit restent stables, soit s’améliorent. Par ailleurs, ces nouvelles entités s’inscrivent dans une médicalisation galopante et sans fin du vieillissement cognitif, au sein d’une société qui attribue une importance primordiale à la cognition et à la pensée rationnelle et ce, en l’absence de données indiquant qu’un traitement médical précoce puisse être bénéfique. Enfin, ces catégories conduisent à stigmatiser et marginaliser les personnes qui reçoivent ces étiquettes diagnostiques, en particulier du fait des représentations apocalyptiques que véhicule le concept de « maladie d’Alzheimer » (la personne ayant cette « maladie » étant considérées comme un « mort vivant » ou un « zombie » ; voir nos chroniques « Le langage quotidien peut être destructeur… » ; « Changer notre vocabulaire concernant le vieillissement et les personnes âgées : la nécessité d’un débat citoyen ! »).  

Pour Beard et Neary, les institutions, telles que la médecine moderne, représentent des forces sociales puissantes dans la vie des citoyens du monde occidental. Ainsi, quand des diagnostics cliniques sont attribués, les mots du quotidien (tels que « MCI ») deviennent des étiquettes sociales qui ont le pouvoir de différentier et de discriminer les personnes. Et certains diagnostics sont davantage à même de reléguer ceux/celles qui les ont reçus au statut d’être humain de « classe inférieure » ou même de sous-humain. De nombreuses études en sciences sociales ont bien montré en quoi la médecine moderne, comme institution de contrôle social, a influencé la perception ou la construction sociale du vieillissement en tant que phénomène négatif. Ainsi, les conceptions péjoratives de l’avancée en âge reflètent et renforcent la bio-médicalisation du vieillissement, au détriment de sa célébration, de l’acceptation du déclin naturel qui l’accompagne et de la reconnaissance du fait que l’on peut rester engagé dans la vie et vivre bien, même en présence de problèmes cognitifs.

Au vu du caractère très problématique et incertain du diagnostic de « MCI », les implications sociales de cette étiquette sont vraisemblablement très profondes. Cependant, peu de travaux se sont penchés sur les conséquences sociales de ce diagnostic, ainsi que sur l’expérience subjective des personnes qui l’ont reçu. Dans une étude pionnière, Joosten-Weyn Banningh et al. (2008) ont exploré, via des entretiens guidés, la manière dont 8 personnes ayant reçu un diagnostic de MCI s’adaptaient à leur situation. Le fonctionnement de ces personnes a été caractérisé selon 4 thèmes principaux:

* Les changements : en lien non seulement avec les habiletés cognitives (de divers types), mais aussi avec la mobilité (moins de mobilité), les affects (tristesse, dépression), la vitalité (perte d’énergie) et les plaintes somatiques (céphalées).

* Les attributions ou la façon d’expliquer les changements ressentis (les personnes rapportant simultanément plusieurs types d’attributions) : ainsi, les changements sont attribués au vieillissement normal, aux traits de personnalité, à la surcharge d’informations, à un début de « démence », à la perte d’intérêt, à une perte auditive, au fait que les autres parlent trop bas, à la médication, à une opération chirurgicale ; les personnes rapportent également des pensées et réflexions récurrentes concernant l’incapacité de trouver l’origine de leurs problèmes et de concevoir leur futur.

* Les conséquences (toutes négatives) : sur la personne elle-même (anxiété, diminution de la confiance en soi, tristesse, colère envers soi-même, sentiment de menace, sentiment d’échec, sentiment de solitude, etc.) ; sur les interactions avec autrui (sentiment d’être contrôlé par son époux/se avec la colère qui s’ensuit, irritation quand l’époux/se est certain/e qu’il/elle a raison, sentiment que les autres ont identifié ses difficultés, inquiétude quant au fait que les autres ne prendront plus compte de son avis, inquiétude quant au fait de devenir une charge pour ses enfants, etc.) et sur les activités (arrêter de jouer au bridge, cesser la gestion administrative d’une association).

* Les stratégies de coping (« comment faire face », avec la mise en place de diverses stratégies plus ou moins adaptées) : stratégies d’évitement (« au lieu de me joindre à une conversation, j’écoute »), stratégies focalisées sur les émotions (se résigner, identifier les choses qui vont bien), dénier les problèmes (« je ne pense jamais à mes problèmes de mémoire »), chercher des informations médicales (p. ex., auprès du médecin traitant), faire de l’entraînement cognitif (effectuer des mots croisés), mettre en place des stratégies cognitives internes (répéter l’information à mémoriser) ou externe (mieux s’organiser, prendre des notes).

De façon générale, Joosten-Weyn Banningh et al. concluent que les personnes ayant reçu le diagnostic de « MCI » rencontrent une série de difficultés (sociales, psychologiques et pratiques) induisant du stress et auxquelles elles attribuent des causes diverses, dont certaines peuvent également induire anxiété et dépression.

En fait, fournir un diagnostic aussi incertain et peu valide que celui de MCI (renvoyant à un soi-disant état prodromique de « démence ») ne peut que placer les personnes dans un état de grande confusion et contribuer à amplifier le stress, les inquiétudes et les problèmes relationnels. Plus globalement, ce que les personnes ayant reçu le diagnostic de « MCI » paraissent avoir en commun avec celles ayant reçu le diagnostic de « maladie d’Alzheimer » est, d’un point de vue sociologique, de sentir leur bien-être personnel et interpersonnel menacé, y compris avec un sentiment de dévalorisation (Beard & Fox, 2008).

Dans leurs entretiens qualitatifs menés auprès de 18 personnes ayant reçu le diagnostic de « MCI », Beard et Neary (2012) ont apporté des informations complémentaires sur la manière dont les personnes gèrent le diagnostic de « MCI ». Les analyses menées au moyen de méthodes issues de la « grounded theory » (analyse enracinées sur les données de terrain) ont mis en évidence 4 thèmes fréquents :

*S’interroger sur le fait que son état est ou non une maladie. La plupart des participants identifient leurs difficultés cognitives comme une conséquence du processus de vieillissement normal plutôt que comme un trouble cérébral. Ils ne considèrent pas que les difficultés occasionnelles rapportées constituent des problèmes importants et ils les attribuent plutôt à leur identité vieillissante. Certains participants utilisent l’humour pour gérer leurs difficultés. Dans la ligne de l’étude de Joosten-Wein Banningh et al. (2008), les personnes adoptent une variété de stratégies de coping telles que des stratégies orientées vers les émotions (acceptation et résignation en tant que moyen de normaliser leurs difficultés plutôt que de s’y confronter) et des stratégies de résolution de problèmes (prendre des notes). Par contre, contrairement à Joosten-Wein Banningh et al., Beard et Neary n’ont pas observé de déni ou de stratégies d’évitement. Enfin, la plupart des personnes interrogées prétendent que leurs difficultés cognitives ne leur sont pas propres mais qu’elles sont partagées par quasiment toutes les personnes de leur âge. 

* Définir le « MCI » avec peine. Interrogés sur leur diagnostic, les participants rapportent une absence de clarté retentissante sur ce qui constitue le « MCI », et ce en dépit du fait qu’ils le connectent de façon prédominante aux processus de vieillissement normal. En fait, un grand nombre d’entre eux ne sont même pas certains que le terme « MCI » a été défini par les médecins. Quelques personnes définissent le « MCI » comme un trouble lié à la mémoire, mais de façon très vague. Ainsi, on constate une résistance au processus de médicalisation véhiculé par le concept de « MCI », mais aussi une grande confusion et de l’incertitude : « Je n’ai aucune idée…. Un précurseur ? Mon sentiment est qu’il y a beaucoup d’idées non vérifiées et que personne ne sait réellement. Avez-vous une maladie d’Alzheimer précoce ? Avez-vous un MCI ? Y-a-t-il une différence. C’est une zone grise. C’est comme essayer de donner du sens à ce qui n’en a pas ».

* Distancer son vécu du celui de la « maladie d’Alzheimer ». En dépit de leur confusion, les personnes ayant reçu le diagnostic de « MCI » refusent de façon véhémente toute association entre leur expérience et la « maladie d’Alzheimer ». Ainsi, beaucoup considèrent que la prise de conscience de leurs difficultés est ce qui les distingue leur état (envisagé comme le reflet du vieillissement normal) de la « maladie d’Alzheimer ». La plupart des participants considèrent néanmoins qu’ils existent certaines difficultés, dépassant un certain seuil de gravité, qui sont le signe d’un problème « réel ».   

* Se débattre avec les implications du diagnostic de « MCI » par rapport à celui de « maladie d’Alzheimer ». Les participants se fondent principalement sur une explication médicale pour définir la « maladie d’Alzheimer » mais ils sont dans une grande incertitude concernant son étiologie. Cependant, ils sont unanimes à parler de la peur associée à la « maladie d’Alzheimer », considérée comme un diagnostic en forme de sentence de mort. Cette conception n’est pas surprenante et est le reflet de la vision apocalyptique de la « maladie d’Alzheimer » offerte par l’approche biomédicale dominante et transmise au grand public par les médias « (une lente mort de l’esprit et de l’identité). Etant donné cette perception négative écrasante de la «maladie d’Alzheimer » dans nos sociétés occidentales, les personnes ayant reçu un diagnostic de « MCI » tentent stratégiquement de différencier leur état de cette « maladie » afin d’éviter une stigmatisation par association.

Ainsi, l’étude de Beard et Neary (2012) nous indique en quoi le diagnostic de « MCI » est à même de créer des tensions amenant les personnes qui le reçoivent à lutter pour préserver leur identité et à mettre en place des stratégies visant à « gérer ce qui est ingérable ».

Les travaux de Joosten-Wein Banningh et al. (2008) et Beard et Neary (2012) ont porté sur des groupes de taille réduite et seules des études de plus grande envergure seraient à même de déterminer les diverses façons de réagir à un diagnostic de « MCI », les différentes stratégies pour y faire face ainsi que les facteurs multiples qui peuvent déterminer la réaction des personnes.

Mais l’essentiel n’est pas là ! Il s'agit plutôt de lutter contre l'utilisation clinique de ce concept réducteur et médicalisant et de concevoir autrement l'évaluation des difficultés cognitives des personnes âgées, en mettant l’accent sur la multitude des facteurs qui modulent le fonctionnement cognitif, sur ce qui relie la personne aux autres, sur les capacités préservées et  les multiples moyens qui peuvent être mis en œuvre pour optimiser son vieillissement et sur le fait que même avec un vieillissement cérébral/cognitif problématique, la personne peut garder une vitalité, une insertion sociale, un sens à son existence et un épanouissement personnel.   

 

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Bear, R.L., & Fox, P.J. (2008). Resisting social disenfranchisement: negociating collective identities and everyday life with memory loss. Social Science & Medicine, 66, 1509-1520.

Beard, R.L., & Neary, T.M. (2012). Making sense of nonsense: experiences of mild cognitive impairment. Sociology of Health & Illness, 20, 1-17.

Joosten-Weyn Banningh, L., Vernooij-Dassen, M., Olde Rikkert, M., & Teunisse, J.-P. (2008). Mild cognitive impairment: coping with an uncertain label. International Journal of Geriatric Psychiatry, 23, 148-154.

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26 février 2012 7 26 /02 /février /2012 12:33

En octobre 2011, la Société pour une Psychologie Humaniste (Division 32 de l’Association Américaine de Psychologie), en coalition avec un très grand nombre d’autres associations (notamment la Société Psychologique Britannique), a adressé une lettre ouverte à la commission d’études de l'Association Psychiatrique Américaine chargée de développer la version 5 du DSM. Cette lettre, accompagnée d’une pétition, s’inquiétait des aspects très problématiques des propositions de changements dans le contenu du futur DSM-5. Nous avions fait écho à cette lettre/pétition dans une chronique précédente (« Lettre ouverte au DSM-5 : Signez la pétition ») et en avions traduit les éléments principaux.

La lettre ouverte se conclut notamment en indiquant en quoi un grand nombre de changements proposés pour le DSM-5 s’inscrivent dans une pathologisation (une médicalisation) progressive des variations individuelles normales (voir p. ex., la proposition d’introduire la catégorie « Trouble neurocognitif léger », très similaire au concept de « Mild Cognitive Impairment, MCI » ) avec la souffrance psychologique qui s'ensuit. Il faut ajouter que la définition du trouble mental qui est proposée conduirait à mettre à l'avant-plan les interprétations neurobiologiques des difficultés psychologiques, avec l'oubli du contexte relationnel et des causes sociales de bon nombre d'entre elles.

A ce jour, la pétition a été signée par plus de 12‘000 personnes, dont certains d’entre vous. Si vous n’avez pas encore signé cette pétition, nous vous suggérons de vous connecter au site de la pétition (http://www.ipetitions.com/petition/dsm5/), de lire la lettre ouverte et, si vous êtes d’accord avec elle, de signer cette pétition. Alertez également tous vos collègues, car l’efficacité de la lettre ouverte dépendra évidemment du nombre de signatures accumulées.

Vous pouvez trouver sur le site de la « Coalition for DSM-5 reform » (http://dsm5-reform.com/) différentes informations en lien avec l’historique de cette lettre ouverte/pétition, les associations impliquées, les courriers échangés entre la coalition et l'Association Psychiatrique Américaine, ainsi que les échos qu’ont eu la lettre ouverte et la pétition dans la presse américaine. Relevons que le journal suisse « Le Temps » a largement fait écho à cette lettre ouverte/pétition et à sa diffusion, à laquelle notre blog a contribué (voir http://www.amge.ch/2011/11/11/la-%C2%ABbible%C2%BB-mondiale-du-diagnostic-psychiatrique-est-remise-en-cause/, lien).

La « nouvelle » recommandation Alzheimer par la HAS

Dans notre chronique du 5 novembre 2011 (« La Haute Autorité de Santé en France conclut à l’inefficacité des médicaments contre la maladie d’Alzheimer : cela mènera-t-il à un changement d’approche ? »), nous avons rapporté les conclusions (parues en octobre 2011) de la Commission de la Transparence, en charge de l’évaluation des médicaments au sein de la Haute Autorité de Santé (HAS) en France, et selon lesquelles les médicaments de la « maladie d'Alzheimer » (Ebixa, Aricept, Exelon et Reminyl) ont un intérêt thérapeutique (un Service Médical Rendu, SMR) faible.  En outre, nous annoncions que la HAS préparait une actualisation  de la recommandation de bonnes pratiques sur le diagnostic et la prise en charge de la prétendue « maladie d'Alzheimer ».

Cette recommandation a été publiée en décembre 2011 [lien].

L’Association Formindep (" Pour une formation et une information médicales indépendantes de tout autre intérêt que celui de la santé des personnes "), qui a provoqué cette « nouvelle » recommandation, en a fait une analyse approfondie, via son vice-président Philippe Masquelier (http://www.formindep.org/La-nouvelle-recommandation.html).

Philippe Masquelier conclut de son analyse que : « La tentative de la HAS en 2011 d’améliorer à la marge l’indépendance de l’expertise et le non-respect des critères de rigueur d’élaboration des Recommandations n’ont pas permis l’amélioration de la recommandation qui n’est au final qu’un ravalement de façade d’un bâtiment de plus en plus insalubre, aux charpentes vermoulues par les intérêts industriels ».

De façon plus spécifique, il montre que près de 70% du texte de la recommandation 2011 ont été recopiés mot par mot du texte de 2008, qu’aucun niveau de preuve n’est exposé pour aucune des affirmations, qu’aucune évaluation du rapport bénéfice/risque des prises en charge suggérées et aucune évaluation des qualités métrologiques des outils de mesure et de diagnostic ne sont proposées, que la recommandation ne repose sur aucun argumentaire et qu’elle ne rapporte aucune bibliographie (si bien qu’aucune mise à jour bibliographique n’a été réalisée depuis celle effectuée pour la recommandation 2008).

Philippe Masquelier relève également que, sur les 74 lignes du chapitre consacré aux traitements médicamenteux, 68 sont une reprise mot à mot du chapitre de 2008 et les 6 autres lignes sont très floues et inopérantes pour le praticien. Ainsi, il est dit que « Le traitement médicamenteux spécifique est une option dont l’instauration et le renouvellement est laissé à l’appréciation du médecin prescripteur ». Il est en outre précisé que : « Cette appréciation doit prendre en compte les préférences du patient et le rapport bénéfice/risque du traitement médicamenteux envisagé ». Cependant, aucun passage ne fait référence aux conclusions de la Commission de la Transparence d’octobre 2011, à partir desquelles ce rapport bénéfice/risque peut précisément être évalué  (Service Médical Rendu faible).

La recommandation indique aussi que : « La mise en place précoce de thérapeutiques [...] devrait assurer une meilleure qualité de vie aux patients et aux aidants sur un temps plus prolongé, permettrait de limiter les situations de crise, pourrait retarder l’entrée en institution ». Philippe Masquelier relève en quoi la nature de ce traitement précoce n’est pas précisée, ce qui laisse penser que les auteurs y ont inclus les traitements médicamenteux anti-Alzheimer, en leur attribuant des effets qui n’ont pas été observés dans les études cliniques, ni retenus par la Commission de la Transparence. Il ajoute : « L’utilisation du conditionnel dans cette assertion, qui plus est non référencée, qui laisse ainsi la porte ouverte à l’utilisation irrationnelle de ces médicaments, est inacceptable dans un document scientifique ».

De façon plus générale, la recommandation continue de s’inscrire dans la stricte approche biomédicale réductrice et ne fait évidemment aucune référence aux données de plus en plus nombreuses qui suggèrent que la « maladie d’Alzheimer », et plus largement la « démence », sont le résultat d’une combinaison de plusieurs processus (et notamment de facteurs vasculaires), intervenant différemment chez chaque personne, et non pas le reflet d’une « maladie spécifique » avec une étiologie et une pathogénie uniques. De même, elle ne met aucun accent sur les stratégies de prévention, en lien avec les différents facteurs de risque modifiables qui ont été mis en évidence depuis plusieurs décennies.

La presse nourrit le mythe de la « maladie d’Alzheimer »

La presse continue aussi, inlassablement, à se faire l’écho de l’approche biomédicale dominante de la prétendue « maladie d’Alzheimer » et à offrir une image réductrice de la personne âgée présentant des difficultés cognitives, en mettant essentiellement en avant la dimension déficitaire et tragique.

Un dernier exemple éloquent peut être trouvé dans le Nouvel Observateur du 9 février 2012, et plus spécifiquement dans l’article intitulé « Le roman de l'Alzheimer. "Il n'est plus là..." ». Tous les éléments qui contribuent au maintien du mythe de la « maladie d’Alzheimer » et de la vision biomédicale réductrice du vieillissement cérébral/cognitif y sont réunis.

L’article y présente une personne âgée (Charles) évoluant, sur une période de 12 ans (de 1998 à 2010) vers une « maladie d’Alzheimer » (décrite comme « la forme la plus fréquente de l’amnésie »), ainsi que la démarche diagnostique et d’intervention d’un neurologue.

La personne âgée y est présentée comme aboutissant progressivement à l’état de mort-vivant [sic] (« Terrible maladie. Comment un homme normal, aimant et intelligent, peut-il perdre peu à peu toute conscience du monde jusqu’à devenir un " mort-vivant " ? »; voir notre chronique « Le langage quotidien peut être destructeur… » ). Il est également indiqué que la personne passe notamment par une « anosognosie » (« […] les mêmes symptômes que ceux décrits récemment par Jacques Chirac. », [re-sic]).

La démarche d’évaluation, menée par un neurologue présenté comme « empathique » et dont on nous dit qu’il est devenu l’ami de la personne âgée, suit le schéma biomédical et réducteur habituel, fondé sur les critères diagnostiques classiques (avec, en outre, l’exploitation clinique du concept de MCI, voir notre chronique « Le "trouble cognitif léger" ou "mild cognitive impairment" (MCI) : une flagrante myopie intellectuelle »). L’utilisation du MMS est décrite comme étant à même de fournir des indications non ambigües (« Au-dessous de la note 26, la pathologie devient sérieuse »…). Le neurologue adopte également d’autres outils neuropsychologiques… dont le descriptif laisse rêveur : « Un deuxième test consiste à apprendre une histoire et 8 chiffres, pour les restituer, à l’endroit et à l’envers. Résultat : 16/20 pour l’histoire et 8/8 pour les chiffres. C’est parfait » [sic].

Après avoir soupçonné un MCI (« A force de s’occuper de ce genre de troubles, il a acquis une sorte de flair. Il sent un subtil fléchissement qualitatif et griffonne MCI sur le dossier. »), le neurologue « demande immédiatement une IRM, une scintigraphie et de nouveaux tests psychologiques ». On ne saura cependant rien des informations fournies par ces examens, ni comment le neurologue les a réellement exploitées.

A l’exception du fait que cette personne est un PDG à la retraite d’une grande entreprise, qu’il est très brillant et d’une très grande culture et qu’il pratique des activités physiques, on ne dispose que de très peu d’informations sur son histoire de vie et sur la présence de facteurs de risque qui ont été associés au développement d’une « démence », p. ex., les facteurs vasculaires ou les facteurs de stress. Il est également intéressant de relever que l’on ne connaît pas l’âge réel de la personne.

Le diagnostic de « maladie d’Alzheimer » a été annoncé à Charles par le neurologue en 2001, alors que son MMS était de 26 et qu’il présentait des difficultés dans la vie quotidienne, telles que se perdre en voiture ou avoir des difficultés à remplir des papiers administratifs (« Charles, cela ressemble à un début d’Alzheimer. ». « Je comprends. ». Il est calme, presque rassuré de savoir enfin la vérité. « Je ne vous abandonnerai pas ». « Ah ! Bien. Merci ! »). Le neurologue a prescrit un traitement inhibiteur de l’acétylcholinestérase (de l’Exelon), en déformant les mérites réels de la substance : « Dire que ces médicaments sont inefficaces est scandaleux !,  peste le médecin  , ils ne rajoutent pas des années à la vie, mais ralentissent les symptômes et donnent du confort au temps qui reste. »

La suite de l’article décrit l’aggravation progressive de l’état de Charles, ponctuée d’exemples quotidiens de déficits et de la diminution parallèle du score au MMS… jusqu’au score de 0/30 : « Suzanne (son épouse), une infirmière et une auxiliaire de vie s’occupant du malade vingt-quatre heures sur vingt-quatre » (situation socialement peu représentative, on en conviendra aisément…) . L’accent est essentiellement mis sur la dégradation, au détriment des capacités préservées, du maintien de l’identité (même en présence de troubles cognitifs importants), des buts et moments heureux encore possibles. Le neurologue ne suggère aucune intervention psychosociale destinée à atténuer l’importance des difficultés, à ralentir l'évolution et, plus largement, à favoriser le bien-être, la qualité de vie ou encore le sentiment de continuité personnelle de Charles et de son épouse. La dimension sociale (d’appartenance à une communauté et d’implication dans la société) est absente et tout se résume à une relation médicale (singulière) d’observation d’une détérioration. Par ailleurs, même la relation amicale liant le neurologue et Charles s’effrite : « Le neurologue broie du noir. L’homme en face de lui n’est plus le même. L’ami d’antan est en train de disparaître. Il n’ira plus dîner. » ; « Le médecin, lui, a continué à recevoir de nouveaux patients, sans pouvoir oublier cet ami que la maladie lui avait offert avant de le lui enlever »…

Résistons !

Une autre approche est possible et s’impose, qui prenne en compte la complexité du vieillissement cérébral et cognitif et qui ne réduise pas la personne âgée à une « maladie » (voir notre chronique « Des changements dans les pratiques d’évaluation et d’intervention des psychologues spécialisé(e)s en neuropsychologie et psychogérontologie sont en marche ! »). Il s’agit de mettre l’accent  sur ce qui relie la personne aux autres, se focaliser sur ses capacités préservées, le maintien de son identité (même en présence de troubles cognitifs importants)  et les multiples moyens qui peuvent être mis en œuvre pour optimiser son vieillissement.

Même avec un vieillissement cérébral/cognitif problématique, la personne peut garder une vitalité, une insertion sociale, un sens à son existence et un épanouissement personnel.

En ce qui concerne la prise en charge, il est essentiel de privilégier une approche individualisée, qui vise des buts concrets et spécifiques dans la vie quotidienne et qui repose sur différents types d’interventions : cette approche devrait donc être multiple, intégrée et mise en place au sein de la communauté (en première ligne). Les interventions devraient viser à optimiser la qualité de vie des eprsonnes, maintenir la confiance en soi, le sentiment d'efficacité, de contrôle de son existence, d'identité et de continuité personnelle, et favoriser l'intégration dans la communauté (pour y trouver des buts et un rôle social valorisants).   

Ce changement d’approche est en marche, mais, comme on l’a vu dans cette chronique, il se heurte à des forces et intérêts multiples qui continuent à appuyer une approche biomédicale réductrice, en dépit des données scientifiques de plus en plus nombreuses qui la contredisent...


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Martial Van der Linden et Anne-Claude Juillerat Van der Linden mythe-alzheimer - dans Démythifier le mythe
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5 février 2012 7 05 /02 /février /2012 21:03

Le concept de « trouble cognitif léger » (« mild cognitive impairment », MCI), dans ses diverses acceptions (MCI de type mnésique ou non mnésique ; trouble lié à un domaine cognitif unique ou à des domaines cognitifs multiples), a été proposé pour renvoyer à un changement cognitif chez la personne âgée qui serait intermédiaire entre le vieillissement cognitif dit « normal » et la « démence ».

Le MCI, considéré en tant que catégorie diagnostique, a fait l’objet d’un nombre croissant d’études et ce en dépit des très importants problèmes conceptuels et méthodologiques que ce concept catégoriel pose ainsi que des risques majeurs de « pathologisation », de médicalisation, de neurobiologisation et de stigmatisation du vieillissement qu’il induit. Ainsi, Ritchie et Ritchie (2012) relèvent que 11'659 publications relatives au MCI étaient rapportées dans PubMed au moment où ils ont rédigé leur éditorial visant à faire le point sur le concept de « MCI ».

Il faut par ailleurs rappeler (voir l’étude de Roberts et al, 2010, décrite dans notre chronique « La pathologisation du vieillissement cognitif est en marche ! ») que 90% des neurologues états-uniens ayant répondu à un questionnaire les interrogeant sur leur conception du « MCI » reconnaissaient le « MCI » en tant que diagnostic clinique et utilisaient son code diagnostique à des fins de facturation. En outre, malgré l’absence d’effet avéré de ces médicaments (et la présence d’effets secondaires), une grande partie de ces neurologues prescrivaient aux personnes « MCI » des inhibiteurs de la cholinestérase (45% « parfois » et 24.8% « de façon régulière »), mais aussi de la mémantine (« parfois » : 30.7% ; « régulièrement » : 8.5%). Nous n’avons pas connaissance de données sur cette question en Europe, mais on peut raisonnablement craindre qu’une tendance analogue s’y dessine.

Plusieurs facteurs paraissent devoir être pris en compte pour expliquer la popularité stupéfiante de ce concept très contestable, parmi lesquels on peut mentionner : les intérêts des firmes pharmaceutiques cherchant à étendre les traitements médicamenteux à un état sous-clinique plus prévalent ; les liens qu’entretiennent bon nombre de cliniciens et de chercheurs avec ces firmes pharmaceutiques ; la prédominance d’une approche biomédicale du vieillissement qui conduit à rechercher les prodromes de prétendues « maladies neurodégénératives spécifiques » et à identifier les populations à risque de développer ces « maladies » ; le créneau que représente le MCI comme potentiel de publications…  

Les critères diagnostiques du « MCI »

Récemment, des experts mandatés par le « National Institute of Aging » et l’« Alzheimer’s Association » des Etats-Unis pour mettre à jour les critères de diagnostic de « la maladie d’Alzheimer » et du « Mild Cognitive Impairment (MCI) » ont proposé une version plus élaborée des critères du « MCI », tout en accentuant l’approche catégorielle de ce concept (Albert et al., 2011) : 

Critères cliniques  pour le diagnostic de « MCI » en général

* Il doit exister des éléments suggérant la présence d’une inquiétude quant à un changement dans le fonctionnement cognitif par rapport au niveau antérieur de la personne. Cette inquiétude peut être relevée par le patient, par une personne qui connaît bien le patient ou par un clinicien qualifié qui observe le patient.

* Un déficit dans un ou plusieurs domaines cognitifs : il devrait y avoir des données indiquant une performance plus faible dans un ou plusieurs domaines cognitifs, déficit qui doit être plus important que ce que l’on attendrait compte tenu de l’âge et du niveau scolaire du patient. Ce changement peut se produire dans une variété de domaines cognitifs, incluant la mémoire, les fonctions exécutives, l’attention, le langage et les habiletés visuospatiales.

* Une préservation de l’indépendance dans les capacités fonctionnelles : les personnes avec un « MCI » peuvent prendre davantage de temps, être moins efficaces et commettre plus d’erreurs que par le passé dans la réalisation des tâches fonctionnelles complexes qu’elles avaient l’habitude de réaliser (telles que payer des factures, préparer un repas, faire des achats au magasin). Néanmoins, elles conservent généralement un fonctionnement indépendant dans la vie quotidienne, avec un minimum d’aide et d’assistance.

*  Pas de démence : les changements cognitifs devraient être suffisamment légers que pour qu’il n’y ait aucune indication de trouble significatif dans le fonctionnement social et professionnel. Il est important d’insister sur le fait que le diagnostic de « MCI » exige des éléments indiquant un changement intra-individuel. Si une personne a seulement été évaluée une fois, ce changement devra être inféré à partir de l’histoire et/ou de données montrant que la performance cognitive est perturbée au-delà de ce qu’on attendrait pour cette personne. Une série d’évaluations serait bien entendu optimale, mais elle peut ne pas être réalisable dans certaines circonstances.

* Selon les experts, un trouble de la mémoire épisodique est le plus fréquemment observé chez les personnes « MCI » qui évolueront vers un diagnostic de « maladie d‘Alzheimer ». Ils indiquent en outre qu’une variété de tests de mémoire épisodique peuvent être utilisés pour l’identification des patients MCI (Test de Rappel libre/Rappel indicé, Test des 15 mots de Rey, California Verbal Learning Test, Mémoire Logique I et II de la Wechsler Memory Scale, etc.) et qu’il faut prêter une attention particulière à la comparaison entre rappel immédiat et rappel différé. Ils mentionnent néanmoins que d’autres domaines cognitifs doivent être explorés au moyen de tâches telles que le Trail Making (fonctions exécutives), le test de dénomination de Boston (langage), la fluence verbale catégorielle et phonémique (langage), la copie de dessins (capacités spatiales) ou l’empan de chiffres à l’endroit (attention).

Le « MCI » consécutif à une « maladie d’Alzheimer »

* Une fois qu’un syndrome clinique et cognitif de « MCI » a été identifié, il s’agit d’en déterminer l’étiologie probable (neurodégénérative, vasculaire, dépressive, traumatique ou reliée à des comorbidités médicales). Généralement, cette information sera obtenue via l’histoire des problèmes, mais des examens complémentaires (neuroimagerie, examen neuropsychologique) pourront également s’avérer utiles. Il s’agira en particulier d’exclure d’autres maladies systémiques ou cérébrales/neurogénératives. Les experts mentionnent également l’importance de prendre en compte la présence des facteurs génétiques, et en particulier une mutation sur les gènes APP, PS1, PS2, ainsi que la présence de l'allèle ε4 du gène de l’ApoE (pour plus de détails sur la démarche proposée par les experts pour déterminer l’étiologie du MCI et une analyse critique de cette démarche, voir notre chronique « L’empire Alzheimer ne désarme pas »).  

* Les experts discutent également de l’utilisation des biomarqueurs dans le diagnostic de « MCI » consécutif à la « maladie d’Alzheimer » : en particulier, les biomarqueurs reflétant la neuropathologie moléculaire de la « maladie d’Alzheimer » (présence de béta-amyloïde) et les biomarqueurs reflétant une atteinte neuronale (changement dans la protéine tau ; atrophie hippocampique ou temporale médiale ; hypométabolisme ou hypoperfusion temporo-pariétale au PET ou au SPECT). Ainsi, les experts proposent de considérer qu’il y a une haute probabilité pour que le « MCI » soit dû à la « maladie d’Alzheimer » quand on constate un biomarqueur béta-amyloïde positif et un biomarqueur d’atteinte neuronale positif. Si un seul type de biomarqueur est présent, la probabilité est considérée comme intermédiaire. S’il n’y a aucun des deux types de marqueurs positifs, la probabilité que le « MCI » soit lié à la « maladie d’Alzheimer » sera considérée comme faible (notons aussi la présence de situations ambigües et non informatives quand il y a conflit entre les biomarqueurs….). Il faut relever que les experts abordent l’utilisation des biomarqueurs dans le contexte de la recherche clinique, mais selon nous, leur utilisation à des fins cliniques pourrait être rapidement envisagée.....

Un rappel synthétique des différents problèmes associés au concept de MCI

Nous avons régulièrement, et de façon nette, mis en question le concept catégoriel de « MCI » (voir notamment nos chroniques « L’empire Alzheimer ne désarme pas » ; « Pour en finir avec le diagnostic catégoriel de MCI… »).

Il faut tout d’abord rappeler les multiples problèmes méthodologiques et psychométriques que pose le critère établi  (1 ou 1.5  écart type en dessous de la moyenne d’un groupe de comparaison) pour poser le diagnostic de « MCI ». Ces problèmes concernent l’adéquation de l’échantillon normatif, la forme de la distribution, la fiabilité des mesures, l’ampleur du score et son rang dans la distribution, la présence d’effets plancher/plafond ou encore la variabilité des scores et la prévalence normale de scores faibles

Par ailleurs, Kochan et al. (2010) ont montré que l’adoption de critères diagnostiques plus ou moins stricts, via l’établissement d’un seuil plus ou moins sévère pour établir l’existence d’un trouble  (- 1, 1.5 ou 2 écarts-types) ou le nombre de mesures déficitaires par domaine cognitif  (une ou deux mesures ou un score composite), conduisait à des conclusions très différentes. Ainsi, accroître la rigueur des critères conduit à de hauts niveaux de reclassification, en particulier en faisant passer le sous-type « MCI domaine unique » à la classification « normal ». Diminuer la rigueur conduit à un haut niveau de reclassification du sous-type « domaine unique » au sous-type « domaines multiples » et de la classification « normal » à « domaine unique », voire même à « domaines multiples ».

Relevons également un point qui, en tant que psychologues, nous laisse pantois : les experts qui ont élaboré les nouveaux critères du « MCI » (Albert et al., 2011) indiquent que si un test formel visant à identifier un « MCI » ne peut pas être administré, des tâches simples telles que apprendre une adresse (John Brown, 42 Market Street, Chicago) et la rappeler après quelques minutes, ou nommer trois objets placés dans différents endroits de la pièce et les rappeler (ainsi que leur localisation) après un bref délai, peuvent apporter des informations utiles… Même si ces experts en appellent à la prudence, on voit là avec quelle légèreté un diagnostic de « MCI » pourrait être posé…

Par ailleurs, la performance à un test cognitif peut être influencée par de nombreux facteurs psychologiques, autres que ceux en lien avec une prétendue atteinte cérébrale, tels que l’anxiété et les inquiétudes (et les tentatives de les supprimer), les ruminations, l’adhésion aux stéréotypes négatifs sur le fonctionnement cognitif ou encore le sentiment de contrôle, etc. (voir p. ex., notre chronique « Le rôle des stéréotypes négatifs concernant le vieillissement sur le fonctionnement de la mémoire des personnes âgées »).

De plus, la performance à un test cognitif est déterminée par des processus cognitifs multiples, autres que les processus censés représenter le domaine cognitif d’intérêt. Ainsi, la performance à un test de mémoire épisodique peut être influencée par la vitesse de traitement, l’attention sélective, les capacités perceptives, les fonctions exécutives, des processus mnésiques non épisodiques, etc. Il faut aussi relever que les performances à différentes tâches censées évaluer un domaine cognitif particulier ne sont pas complètement équivalentes, mais sont déterminées par différents types de processus, intervenant de façon différente selon les tâches. Ainsi, par exemple, en ce qui concerne la mémoire épisodique, les performances à des tâches de rappel de récit, de paires de mots associés et de rappel libre/indicé de mots dépendent, de façon variable selon les tâches, de différents mécanismes mnésiques et non mnésiques : ceci rend dès lors très difficile la mise en relation de la performance avec un déficit spécifique et une atteinte cérébrale associée, ainsi que la comparaison entre ces tâches. Notons également que le score à un test cognitif ne fournit que des informations très partielles sur le fonctionnement quotidien d’une personne.

Il a aussi été observé (voir Saunders & Summers, 2010) que la grande majorité des personnes ayant reçu le diagnostic classique de « MCI-domaine unique/de type mnésique » (à savoir des plaintes mnésiques corroborées par un proche et un trouble objectivé à un test de mémoire épisodique en l’absence d’autre dysfonctionnement cognitif) présentaient, en fait, quand on leur administrait des tests sensibles et spécifiques, aussi des difficultés dans d’autres domaines cognitifs (difficultés attentionnelles, problèmes de mémoire de travail, problèmes sémantiques).

Enfin, un nombre croissant de données montrent que bon nombre de personnes ayant reçu un diagnostic de « MCI » présentent en fait des difficultés pouvant affecter de façon significative leur autonomie et leurs capacités décisionnelles dans la vie quotidienne (p. ex., Aretouli & Brandt, 2010). En fait, les répercussions plus ou moins importantes d’une difficulté cognitive sur les activités quotidiennes d’une personne dépendent, de toute évidence, d’une multitude de facteurs personnels, sociaux et contextuels et il est dès lors très malaisé d’établir une distinction tranchée entre des difficultés qui affectent ou non l’autonomie des personnes.

La diversité des facteurs en jeu dans les tâches cognitives proposées et dans les difficultés cognitives des personnes âgées permet aisément de comprendre la variabilité dans les estimations d’incidence et de prévalence du « MCI », ainsi que la multiplicité des évolutions des personnes ayant reçu le diagnostic de « MCI ». Ainsi, Ward et al. (2012) ont mis en évidence, dans une analyse de 42 études, des variations substantielles tant dans l’incidence (MCI : 21.5-71.3 pour 1000 personnes-années ; MCI de type mnésique : 8.5-25.9 pour 1000 personnes-années) que dans la prévalence (MCI : 3%-42% ; MCI-de type mnésique : 0.5%-31.9%). Par ailleurs, le devenir dominant des personnes ayant reçu le diagnostic de MCI (au travers des définitions et après contrôle de l’âge) n’est pas la « démence  » (même après un délai de 10 ans ; Mitchell & Shiri-Feski, 2009), mais plutôt la stabilité, le retour à la normale ou une évolution non classifiable (Matthews et al., 2008). Il faut également relever que bon nombre de personnes n’ayant pas reçu un diagnostic de « MCI » développent néanmoins une « démence ». Autrement dit, comme l’ont montré Stephan et al. (2010), le diagnostic de « MCI » a une faible validité prédictive pour la « démence » (et aussi plus spécifiquement pour la « maladie d’Alzheimer » ou d’autres types de « démence »).

Outre les nombreux problèmes conceptuels et méthodologiques que nous venons de synthétiser, la pertinence du concept catégoriel de « MCI », et en particulier du « MCI » dû spécifiquement à la « maladie d’Alzheimer », est aussi mise en question par les données de plus en plus nombreuses montrant que les « troubles cognitifs légers » chez les personnes âgées dépendent en fait de très nombreux facteurs de risque.

La complexité des facteurs en jeu dans les difficultés cognitives légères des personnes âgées

Diverses études épidémiologiques suggèrent que les différences interindividuelles dans la performance cognitive des personnes âgées « non démentes » (performances supérieures à celles de son groupe d’âge ; performances et difficultés cognitives typiques de son groupe d’âge ; performances inférieures à celles de son groupe d’âge ou « trouble cognitif léger ») dépendent de multiples facteurs en lien notamment avec la vitalité biologique, la santé et les comorbidités, les activités plus ou moins stimulantes cognitivement ou encore les affects (positifs ou négatifs). Peu d’études ont exploré simultanément la contribution de plusieurs de ces facteurs à la performance cognitive des personnes âgées. C’est ce à quoi Dolcos et al. (2012) se sont attelés.

Ces auteurs ont tout d’abord mené une exploration transversale auprès de 416 personnes âgées de 64 à 95 ans. Ont été exclus les participants qui avaient un score au MMSE inférieur à 24. Par ailleurs, ils ont également entrepris une exploration longitudinale en revoyant une deuxième fois les participants, après un délai variant entre 4 et 5 ans (301 personnes ont été revues et les personnes ayant un score au MMSE inférieur à 24 ont également été exclues).

Les personnes ont été soumises à divers tests cognitifs évaluant la vitesse perceptive, le raisonnement inductif, la mémoire épisodique, la fluence verbale et le vocabulaire. Le statut cognitif de ces personnes (« cognitivement normales », ou présentant un «trouble cognitif léger ») a été établi comme suit : les personnes ont été classées comme ayant un « trouble cognitif léger » si elles avaient obtenu une performance se situant à un écart type (ou plus) de moins que les personnes de leur groupe d’âge et de même niveau scolaire, et ce à une ou plusieurs tâches cognitives.

Par ailleurs, diverses mesures de facteurs de risque potentiels ont été obtenues lors des deux vagues d’évaluation : des mesures de vitalité biologique (pression artérielle diastolique, pression artérielle systolique, hypertension, indice de masse corporelle, débit expiratoire de pointe, force de préhension, acuité visuelle auto-évaluée, acuité auditive auto-évaluée) ; fréquence d’engagement dans des activités quotidiennes (physiques, sociales, activités d’auto-entretien telles que faire ses courses ou préparer un repas, voyager, traitement passif de l’information tel que lire un journal ou regarder un documentaire, traitement intégratif de l’information tel que jouer d’un instrument de musique ou utiliser un ordinateur, traitement d’informations nouvelles tel que jouer au bridge ou remplir sa déclaration d’impôts), les affects positifs et négatifs, l’état de santé subjectif et l’état cognitif global (score au MMSE).

Les résultats de l’analyse transversale montrent que les personnes présentant un « trouble cognitif léger » différaient significativement (en plus problématique) des personnes « cognitivement normales » dans 8 marqueurs fonctionnels : pression artérielle diastolique, indice de masse corporelle, activités d’auto-entretien, voyages, traitement d’informations nouvelles, affects positifs, affects négatifs et MMSE.

Par ailleurs, les résultats ont montré une stabilité assez élevée du statut cognitif d’une vague d’évaluation à l’autre : 82.21% des personnes « cognitivement normales » lors de la première évaluation le sont restées lors de la deuxième ; 72.52% des personnes avec un « trouble cognitif léger » lors de la première évaluation le sont restées lors de la deuxième évaluation.

En outre, les analyses menées uniquement sur les personnes ayant conservé un statut stable montrent que les personnes avec un « trouble cognitif léger » diffèraient des personnes « cognitivement normales » sur 7 des 8 facteurs précédemment identifiés : pression artérielle diastolique, activités visant à l’auto-entretien, voyages, traitement d’informations nouvelles, affects positifs, affects négatifs et MMSE. La comparaison des personnes « cognitivement normales » stables et instables (ayant évolué vers le statut de « trouble cognitif léger ») a mis en évidence une différence par rapport au traitement d’informations nouvelles, indiquant ainsi le rôle des activités cognitivement stimulantes dans le maintien du statut « cognitivement normal ».

Enfin, des analyses de régression logistique ont révélé que des scores plus mauvais à 5 marqueurs fonctionnels (pression artérielle diastolique, activités visant à l’auto-entretien, traitement d’informations nouvelles, affects positifs et fonctionnement cognitif global) lors de la première évaluation constituaient des prédicteurs significatifs de déclin cognitif (de changement de statut) lors de la deuxième évaluation (menée après un délai entre 4 et 5 ans).

En conclusion, cette étude montre que le fonctionnement cognitif des personnes âgées dépend de différents facteurs de risque fonctionnels. Les mécanismes précis par lesquels ces facteurs de risque affectent la cognition ne sont pas clairement compris. Les auteurs suggèrent que plusieurs facteurs pourraient être impliqués tels que: hypoxie/hypoperfusion (pression artérielle diastolique), réserve cognitive (activités cognitives nouvelles), sentiment d’utilité et de compétence (prendre soin de soi), effets bénéfiques sur les fonctions physiologique, immunitaire et hormonale, et donc sur la santé (affects positifs), effets de promotion des comportements et activités bénéfiques à la santé (affects positifs). Quoi qu’il en soit, il apparaît que des interventions ciblant ces facteurs pourraient moduler le déclin cognitif des personnes âgées.

Une des limites de ce travail tient au fait que les trajectoires individualisées des personnes n’ont pas été suivies sur le long terme. Cependant, sur la base des données épidémiologiques et neuropathologiques existantes, on peut certainement prédire que l’évolution de certaines personnes vers des troubles cognitifs plus importants (une « démence ») dépendra aussi de multiples facteurs de risque. 

Troubles cognitifs chez des personnes « non démentes » et changements neuropathologiques multiples    

Plusieurs études récentes montrent que les difficultés cognitives observées chez des personnes « non-démentes » sont associés à des changements neuropathologiques multiples.

Ainsi, Blossom et al. (2012) ont exploré les profils neuropathologiques de personnes âgées « non démentes », issues de la communauté et ayant des niveaux différents de capacités cognitives. Pour ce faire, ils ont analysé les cerveaux de 151 personnes qui étaient décédées sans « démence » (sur base des critères classiques) et qui avaient reçu un score de MMSE lors du dernier entretien avant le décès. Sur la base du score au MMSE, les participants ont été caractérisés comme « sans trouble cognitif » (n=53) s’ils avaient un score au MMSE entre 27 et 30, comme ayant un « trouble cognitif léger » (n=62) s’ils avaient un MMSE entre 23 et 25 et comme ayant un « trouble cognitif modéré » (n=36) s’ils avaient un score au MMSE entre 18 et 22. Les personnes chez lesquelles l’intervalle entre le décès et l’obtention du score au MMSE était supérieur à 2.5 ans ont été exclues. Les changements neuropathologiques suivants ont été pris en compte dans les analyses : plaques séniles et dégénérescences neurofibrillaires (pathologie dite « Alzheimer), atrophie corticale et hippocampique, pathologies vasculaires (hémorragies, infarctus, lacunes et maladie des petits vaisseaux). Des analyses de régression logistique ont été réalisées afin de tester la relation entre la neuropathologie et l’appartenance aux groupes « trouble cognitif léger » ou « trouble cognitif modéré », en prenant comme référence le groupe « sans trouble cognitif ».

Les résultats de l’examen neuropathologique indiquent tout d’abord que la plupart des personnes, dans les trois groupes, montrent des changements pathologiques en dépit de l’absence de « démence ». De plus, la présence d’un diagnostic de « maladie d’Alzheimer pure » ou de « démence vasculaire pure » est rare (moins de 15%). Par ailleurs, la présence d’un « trouble cognitif léger » est spécifiquement associée à un risque accru de pathologies vasculaires incluant des lacunes et une maladie des petits vaisseaux, mais pas à la pathologie dite « Alzheimer ». Par contre, le groupe de personnes avec un « trouble cognitif modéré » montre un pattern de changements pathologiques plus étendu, incluant des plaques séniles et des dégénérescences neurofibrillaires, de l’atrophie et des pathologies vasculaires (maladie des petits vaisseaux, lacunes et infarctus).

En conclusion, cette recherche suggère que des problèmes cognitifs plus importants chez des personnes « non démentes » sont associés à des pathologies cérébrales multiples. Elle confirme également la nécessité de prendre en compte les facteurs de risque vasculaires.

L’importance des facteurs de risque vasculaire a également été mise en évidence dans une étude menée par de Heijer et al. (2012). Ces auteurs ont exploré les facteurs de risque de déclin du volume hippocampique chez des personnes âgées « non démentes ». Lors de la ligne de base (en 1995-1996), 528 personnes âgées « non démentes » ont été incluses et cette cohorte a été réexaminée en 1999 et en 2006 : en tout, 301 personnes ont eu au moins deux examens par IRM tridimensionnelle afin d’évaluer le déclin du volume hippocampique. Les résultats montrent que les personnes porteuses de l’allèle ε4 de l’ApoE avaient des volumes hippocampiques plus bas que les personnes avec le génotype ε3, mais le taux de déclin du volume hippocampique n’était pas influencé par le génotype ApoE. Par contre, ce taux de déclin était influencé par la présence de lésions de la substance blanche et par la pression artérielle diastolique (basse et élevée ; chez les personnes qui ne prenaient de traitement antihypertenseur).

Dans la même perspective, Launer et al. (2011) ont montré que la présence de micro-infarctus constituait un facteur significatif et indépendant contribuant à l’atrophie cérébrale et aux troubles cognitifs, particulièrement chez des personnes âgées ne présentant pas de « démence ». De même, Poel et al. (2012) ont mis en évidence que la présence de micro-saignements cérébraux était spécifiquement associée (indépendamment de facteurs de risque vasculaire, d’une atrophie cérébrale et de la présence de marqueurs d’une maladie des petits vaisseaux) à des performances cognitives plus faibles dans différents domaines cognitifs (à l’exception de la mémoire) chez des personnes âgées sans « démence ».

Conclusion

Le concept catégoriel de « MCI », tel qu’il a été récemment redéfini par Albert et al. (2011), réduit la complexité et les nuances du vieillissement cérébral et cognitif.

Il ne s’agit pas de mettre en question le fait qu’une personne âgée puisse présenter des « troubles cognitifs légers ». Evidemment, une personne âgée qui a des problèmes cognitifs importants, d’installation progressive, a présenté auparavant des difficultés plus légères. Ce que nous contestons, c’est de faire de ces difficultés une catégorie définie par des critères spécifiques et réducteurs !

Sur cette base, nous considérons que l’utilisation clinique du concept catégoriel de « MCI » est inacceptable.

L’utilisation à des fins de recherche est également problématique et conduit à masquer la multitude des facteurs en jeu dans le fonctionnement cognitif des personnes âgées. Il s’agirait plutôt d’adopter une approche qui envisage les difficultés cognitives, plus ou moins importantes, et plus ou moins évolutives, liées à l’âge, dans le cadre d’un continuum et comme étant déterminées par de très nombreux facteurs.

Quand à l’utilisation des biomarqueurs à des fins de diagnostic du « MCI », elle est tout aussi problématique. Il n’existe en effet pas de consensus quant à la validité de ces biomarqueurs. Une étude menée par McShane et al. (2011) et ayant analysé les recherches longitudinales entreprises entre janvier 2000 et septembre 2010 a d’ailleurs montré que les données suggérant un rôle diagnostique des biomarqueurs (passage de MCI à « démence ») étaient globalement de faible qualité méthodologique et que divers biais ne pouvaient être exclus.

De façon plus générale, si, comme nous le pensons, c’est le statut même de la « maladie d’Alzheimer » en tant qu’entité distincte, ayant des caractéristiques cognitives, cérébrales et neuropathologiques spécifiques, qui doit être mis en question, la recherche d’un état cognitif prodromique et de marqueurs biologiques d’une « maladie » qui n’existe pas en tant que telle perd tout son sens.

Dans cette perspective, Amos Korczyn, professeur aux Départements de Neurologie, Physiologie et Pharmacologie de la « Sackler School of Medicine » à l’Université de Tel-Aviv (Korczyn, 2012) a ajouté sa voix à celles de plus en plus nombreuses, dans la ligne de Whitehouse et George, qui considèrent que :

* Les troubles cognitifs de la personne âgée et la « démence » sont le résultat d’une combinaison de plusieurs processus (et notamment de facteurs vasculaires), intervenant différemment chez chaque personne, et non pas le reflet d’une « maladie spécifique » avec une étiologie et une pathogénie uniques.

* Il s’agirait de mettre le maximum d’efforts sur la prévention tout au long de la vie, en se focalisant sur les différents facteurs de risque modifiables qui ont été mis en évidence depuis plusieurs décennies.

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Albert, M.S., DeKosky, S.T., Dickson, D., Dubois, B., Feldman, H.H., Fox, N., Gamst, A., Holtzman, D.M., Jagust, W.J., Petersen, R.C., Snyder, P.J., Carrillo, M.C., Thies, B., & Phelps,C.H. (2011). The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & Dementia, 7, 270-279.

Aretouli, E., & Brandt, J. (2010). Everyday functioning in mild cognitive impairment and its relationship with executive cognition. International Journal of Geriatric Psychiatry, 25, 224-233

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Martial Van der Linden et Anne-Claude Juillerat Van der Linden mythe-alzheimer - dans Démythifier le mythe
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