Le concept de « trouble cognitif léger » (« mild cognitive impairment », MCI), dans ses diverses acceptions (MCI de type mnésique ou non mnésique ; trouble lié à un domaine cognitif unique ou à des domaines cognitifs multiples), a été proposé pour renvoyer à un changement cognitif chez la personne âgée qui serait intermédiaire entre le vieillissement cognitif dit « normal » et la « démence ».

Le MCI, considéré en tant que catégorie diagnostique, a fait l’objet d’un nombre croissant d’études et ce en dépit des très importants problèmes conceptuels et méthodologiques que ce concept catégoriel pose ainsi que des risques majeurs de « pathologisation », de médicalisation, de neurobiologisation et de stigmatisation du vieillissement qu’il induit. Ainsi, Ritchie et Ritchie (2012) relèvent que 11'659 publications relatives au MCI étaient rapportées dans PubMed au moment où ils ont rédigé leur éditorial visant à faire le point sur le concept de « MCI ».

Il faut par ailleurs rappeler (voir l’étude de Roberts et al, 2010, décrite dans notre chronique « La pathologisation du vieillissement cognitif est en marche ! ») que 90% des neurologues états-uniens ayant répondu à un questionnaire les interrogeant sur leur conception du « MCI » reconnaissaient le « MCI » en tant que diagnostic clinique et utilisaient son code diagnostique à des fins de facturation. En outre, malgré l’absence d’effet avéré de ces médicaments (et la présence d’effets secondaires), une grande partie de ces neurologues prescrivaient aux personnes « MCI » des inhibiteurs de la cholinestérase (45% « parfois » et 24.8% « de façon régulière »), mais aussi de la mémantine (« parfois » : 30.7% ; « régulièrement » : 8.5%). Nous n’avons pas connaissance de données sur cette question en Europe, mais on peut raisonnablement craindre qu’une tendance analogue s’y dessine.

Plusieurs facteurs paraissent devoir être pris en compte pour expliquer la popularité stupéfiante de ce concept très contestable, parmi lesquels on peut mentionner : les intérêts des firmes pharmaceutiques cherchant à étendre les traitements médicamenteux à un état sous-clinique plus prévalent ; les liens qu’entretiennent bon nombre de cliniciens et de chercheurs avec ces firmes pharmaceutiques ; la prédominance d’une approche biomédicale du vieillissement qui conduit à rechercher les prodromes de prétendues « maladies neurodégénératives spécifiques » et à identifier les populations à risque de développer ces « maladies » ; le créneau que représente le MCI comme potentiel de publications…  

Les critères diagnostiques du « MCI »

Récemment, des experts mandatés par le « National Institute of Aging » et l’« Alzheimer’s Association » des Etats-Unis pour mettre à jour les critères de diagnostic de « la maladie d’Alzheimer » et du « Mild Cognitive Impairment (MCI) » ont proposé une version plus élaborée des critères du « MCI », tout en accentuant l’approche catégorielle de ce concept (Albert et al., 2011) : 

Critères cliniques  pour le diagnostic de « MCI » en général

* Il doit exister des éléments suggérant la présence d’une inquiétude quant à un changement dans le fonctionnement cognitif par rapport au niveau antérieur de la personne. Cette inquiétude peut être relevée par le patient, par une personne qui connaît bien le patient ou par un clinicien qualifié qui observe le patient.

* Un déficit dans un ou plusieurs domaines cognitifs : il devrait y avoir des données indiquant une performance plus faible dans un ou plusieurs domaines cognitifs, déficit qui doit être plus important que ce que l’on attendrait compte tenu de l’âge et du niveau scolaire du patient. Ce changement peut se produire dans une variété de domaines cognitifs, incluant la mémoire, les fonctions exécutives, l’attention, le langage et les habiletés visuospatiales.

* Une préservation de l’indépendance dans les capacités fonctionnelles : les personnes avec un « MCI » peuvent prendre davantage de temps, être moins efficaces et commettre plus d’erreurs que par le passé dans la réalisation des tâches fonctionnelles complexes qu’elles avaient l’habitude de réaliser (telles que payer des factures, préparer un repas, faire des achats au magasin). Néanmoins, elles conservent généralement un fonctionnement indépendant dans la vie quotidienne, avec un minimum d’aide et d’assistance.

*  Pas de démence : les changements cognitifs devraient être suffisamment légers que pour qu’il n’y ait aucune indication de trouble significatif dans le fonctionnement social et professionnel. Il est important d’insister sur le fait que le diagnostic de « MCI » exige des éléments indiquant un changement intra-individuel. Si une personne a seulement été évaluée une fois, ce changement devra être inféré à partir de l’histoire et/ou de données montrant que la performance cognitive est perturbée au-delà de ce qu’on attendrait pour cette personne. Une série d’évaluations serait bien entendu optimale, mais elle peut ne pas être réalisable dans certaines circonstances.

* Selon les experts, un trouble de la mémoire épisodique est le plus fréquemment observé chez les personnes « MCI » qui évolueront vers un diagnostic de « maladie d‘Alzheimer ». Ils indiquent en outre qu’une variété de tests de mémoire épisodique peuvent être utilisés pour l’identification des patients MCI (Test de Rappel libre/Rappel indicé, Test des 15 mots de Rey, California Verbal Learning Test, Mémoire Logique I et II de la Wechsler Memory Scale, etc.) et qu’il faut prêter une attention particulière à la comparaison entre rappel immédiat et rappel différé. Ils mentionnent néanmoins que d’autres domaines cognitifs doivent être explorés au moyen de tâches telles que le Trail Making (fonctions exécutives), le test de dénomination de Boston (langage), la fluence verbale catégorielle et phonémique (langage), la copie de dessins (capacités spatiales) ou l’empan de chiffres à l’endroit (attention).

Le « MCI » consécutif à une « maladie d’Alzheimer »

* Une fois qu’un syndrome clinique et cognitif de « MCI » a été identifié, il s’agit d’en déterminer l’étiologie probable (neurodégénérative, vasculaire, dépressive, traumatique ou reliée à des comorbidités médicales). Généralement, cette information sera obtenue via l’histoire des problèmes, mais des examens complémentaires (neuroimagerie, examen neuropsychologique) pourront également s’avérer utiles. Il s’agira en particulier d’exclure d’autres maladies systémiques ou cérébrales/neurogénératives. Les experts mentionnent également l’importance de prendre en compte la présence des facteurs génétiques, et en particulier une mutation sur les gènes APP, PS1, PS2, ainsi que la présence de l'allèle ε4 du gène de l’ApoE (pour plus de détails sur la démarche proposée par les experts pour déterminer l’étiologie du MCI et une analyse critique de cette démarche, voir notre chronique « L’empire Alzheimer ne désarme pas »).  

* Les experts discutent également de l’utilisation des biomarqueurs dans le diagnostic de « MCI » consécutif à la « maladie d’Alzheimer » : en particulier, les biomarqueurs reflétant la neuropathologie moléculaire de la « maladie d’Alzheimer » (présence de béta-amyloïde) et les biomarqueurs reflétant une atteinte neuronale (changement dans la protéine tau ; atrophie hippocampique ou temporale médiale ; hypométabolisme ou hypoperfusion temporo-pariétale au PET ou au SPECT). Ainsi, les experts proposent de considérer qu’il y a une haute probabilité pour que le « MCI » soit dû à la « maladie d’Alzheimer » quand on constate un biomarqueur béta-amyloïde positif et un biomarqueur d’atteinte neuronale positif. Si un seul type de biomarqueur est présent, la probabilité est considérée comme intermédiaire. S’il n’y a aucun des deux types de marqueurs positifs, la probabilité que le « MCI » soit lié à la « maladie d’Alzheimer » sera considérée comme faible (notons aussi la présence de situations ambigües et non informatives quand il y a conflit entre les biomarqueurs….). Il faut relever que les experts abordent l’utilisation des biomarqueurs dans le contexte de la recherche clinique, mais selon nous, leur utilisation à des fins cliniques pourrait être rapidement envisagée.....

Un rappel synthétique des différents problèmes associés au concept de MCI

Nous avons régulièrement, et de façon nette, mis en question le concept catégoriel de « MCI » (voir notamment nos chroniques « L’empire Alzheimer ne désarme pas » ; « Pour en finir avec le diagnostic catégoriel de MCI… »).

Il faut tout d’abord rappeler les multiples problèmes méthodologiques et psychométriques que pose le critère établi  (1 ou 1.5  écart type en dessous de la moyenne d’un groupe de comparaison) pour poser le diagnostic de « MCI ». Ces problèmes concernent l’adéquation de l’échantillon normatif, la forme de la distribution, la fiabilité des mesures, l’ampleur du score et son rang dans la distribution, la présence d’effets plancher/plafond ou encore la variabilité des scores et la prévalence normale de scores faibles

Par ailleurs, Kochan et al. (2010) ont montré que l’adoption de critères diagnostiques plus ou moins stricts, via l’établissement d’un seuil plus ou moins sévère pour établir l’existence d’un trouble  (- 1, 1.5 ou 2 écarts-types) ou le nombre de mesures déficitaires par domaine cognitif  (une ou deux mesures ou un score composite), conduisait à des conclusions très différentes. Ainsi, accroître la rigueur des critères conduit à de hauts niveaux de reclassification, en particulier en faisant passer le sous-type « MCI domaine unique » à la classification « normal ». Diminuer la rigueur conduit à un haut niveau de reclassification du sous-type « domaine unique » au sous-type « domaines multiples » et de la classification « normal » à « domaine unique », voire même à « domaines multiples ».

Relevons également un point qui, en tant que psychologues, nous laisse pantois : les experts qui ont élaboré les nouveaux critères du « MCI » (Albert et al., 2011) indiquent que si un test formel visant à identifier un « MCI » ne peut pas être administré, des tâches simples telles que apprendre une adresse (John Brown, 42 Market Street, Chicago) et la rappeler après quelques minutes, ou nommer trois objets placés dans différents endroits de la pièce et les rappeler (ainsi que leur localisation) après un bref délai, peuvent apporter des informations utiles… Même si ces experts en appellent à la prudence, on voit là avec quelle légèreté un diagnostic de « MCI » pourrait être posé…

Par ailleurs, la performance à un test cognitif peut être influencée par de nombreux facteurs psychologiques, autres que ceux en lien avec une prétendue atteinte cérébrale, tels que l’anxiété et les inquiétudes (et les tentatives de les supprimer), les ruminations, l’adhésion aux stéréotypes négatifs sur le fonctionnement cognitif ou encore le sentiment de contrôle, etc. (voir p. ex., notre chronique « Le rôle des stéréotypes négatifs concernant le vieillissement sur le fonctionnement de la mémoire des personnes âgées »).

De plus, la performance à un test cognitif est déterminée par des processus cognitifs multiples, autres que les processus censés représenter le domaine cognitif d’intérêt. Ainsi, la performance à un test de mémoire épisodique peut être influencée par la vitesse de traitement, l’attention sélective, les capacités perceptives, les fonctions exécutives, des processus mnésiques non épisodiques, etc. Il faut aussi relever que les performances à différentes tâches censées évaluer un domaine cognitif particulier ne sont pas complètement équivalentes, mais sont déterminées par différents types de processus, intervenant de façon différente selon les tâches. Ainsi, par exemple, en ce qui concerne la mémoire épisodique, les performances à des tâches de rappel de récit, de paires de mots associés et de rappel libre/indicé de mots dépendent, de façon variable selon les tâches, de différents mécanismes mnésiques et non mnésiques : ceci rend dès lors très difficile la mise en relation de la performance avec un déficit spécifique et une atteinte cérébrale associée, ainsi que la comparaison entre ces tâches. Notons également que le score à un test cognitif ne fournit que des informations très partielles sur le fonctionnement quotidien d’une personne.

Il a aussi été observé (voir Saunders & Summers, 2010) que la grande majorité des personnes ayant reçu le diagnostic classique de « MCI-domaine unique/de type mnésique » (à savoir des plaintes mnésiques corroborées par un proche et un trouble objectivé à un test de mémoire épisodique en l’absence d’autre dysfonctionnement cognitif) présentaient, en fait, quand on leur administrait des tests sensibles et spécifiques, aussi des difficultés dans d’autres domaines cognitifs (difficultés attentionnelles, problèmes de mémoire de travail, problèmes sémantiques).

Enfin, un nombre croissant de données montrent que bon nombre de personnes ayant reçu un diagnostic de « MCI » présentent en fait des difficultés pouvant affecter de façon significative leur autonomie et leurs capacités décisionnelles dans la vie quotidienne (p. ex., Aretouli & Brandt, 2010). En fait, les répercussions plus ou moins importantes d’une difficulté cognitive sur les activités quotidiennes d’une personne dépendent, de toute évidence, d’une multitude de facteurs personnels, sociaux et contextuels et il est dès lors très malaisé d’établir une distinction tranchée entre des difficultés qui affectent ou non l’autonomie des personnes.

La diversité des facteurs en jeu dans les tâches cognitives proposées et dans les difficultés cognitives des personnes âgées permet aisément de comprendre la variabilité dans les estimations d’incidence et de prévalence du « MCI », ainsi que la multiplicité des évolutions des personnes ayant reçu le diagnostic de « MCI ». Ainsi, Ward et al. (2012) ont mis en évidence, dans une analyse de 42 études, des variations substantielles tant dans l’incidence (MCI : 21.5-71.3 pour 1000 personnes-années ; MCI de type mnésique : 8.5-25.9 pour 1000 personnes-années) que dans la prévalence (MCI : 3%-42% ; MCI-de type mnésique : 0.5%-31.9%). Par ailleurs, le devenir dominant des personnes ayant reçu le diagnostic de MCI (au travers des définitions et après contrôle de l’âge) n’est pas la « démence  » (même après un délai de 10 ans ; Mitchell & Shiri-Feski, 2009), mais plutôt la stabilité, le retour à la normale ou une évolution non classifiable (Matthews et al., 2008). Il faut également relever que bon nombre de personnes n’ayant pas reçu un diagnostic de « MCI » développent néanmoins une « démence ». Autrement dit, comme l’ont montré Stephan et al. (2010), le diagnostic de « MCI » a une faible validité prédictive pour la « démence » (et aussi plus spécifiquement pour la « maladie d’Alzheimer » ou d’autres types de « démence »).

Outre les nombreux problèmes conceptuels et méthodologiques que nous venons de synthétiser, la pertinence du concept catégoriel de « MCI », et en particulier du « MCI » dû spécifiquement à la « maladie d’Alzheimer », est aussi mise en question par les données de plus en plus nombreuses montrant que les « troubles cognitifs légers » chez les personnes âgées dépendent en fait de très nombreux facteurs de risque.

La complexité des facteurs en jeu dans les difficultés cognitives légères des personnes âgées

Diverses études épidémiologiques suggèrent que les différences interindividuelles dans la performance cognitive des personnes âgées « non démentes » (performances supérieures à celles de son groupe d’âge ; performances et difficultés cognitives typiques de son groupe d’âge ; performances inférieures à celles de son groupe d’âge ou « trouble cognitif léger ») dépendent de multiples facteurs en lien notamment avec la vitalité biologique, la santé et les comorbidités, les activités plus ou moins stimulantes cognitivement ou encore les affects (positifs ou négatifs). Peu d’études ont exploré simultanément la contribution de plusieurs de ces facteurs à la performance cognitive des personnes âgées. C’est ce à quoi Dolcos et al. (2012) se sont attelés.

Ces auteurs ont tout d’abord mené une exploration transversale auprès de 416 personnes âgées de 64 à 95 ans. Ont été exclus les participants qui avaient un score au MMSE inférieur à 24. Par ailleurs, ils ont également entrepris une exploration longitudinale en revoyant une deuxième fois les participants, après un délai variant entre 4 et 5 ans (301 personnes ont été revues et les personnes ayant un score au MMSE inférieur à 24 ont également été exclues).

Les personnes ont été soumises à divers tests cognitifs évaluant la vitesse perceptive, le raisonnement inductif, la mémoire épisodique, la fluence verbale et le vocabulaire. Le statut cognitif de ces personnes (« cognitivement normales », ou présentant un «trouble cognitif léger ») a été établi comme suit : les personnes ont été classées comme ayant un « trouble cognitif léger » si elles avaient obtenu une performance se situant à un écart type (ou plus) de moins que les personnes de leur groupe d’âge et de même niveau scolaire, et ce à une ou plusieurs tâches cognitives.

Par ailleurs, diverses mesures de facteurs de risque potentiels ont été obtenues lors des deux vagues d’évaluation : des mesures de vitalité biologique (pression artérielle diastolique, pression artérielle systolique, hypertension, indice de masse corporelle, débit expiratoire de pointe, force de préhension, acuité visuelle auto-évaluée, acuité auditive auto-évaluée) ; fréquence d’engagement dans des activités quotidiennes (physiques, sociales, activités d’auto-entretien telles que faire ses courses ou préparer un repas, voyager, traitement passif de l’information tel que lire un journal ou regarder un documentaire, traitement intégratif de l’information tel que jouer d’un instrument de musique ou utiliser un ordinateur, traitement d’informations nouvelles tel que jouer au bridge ou remplir sa déclaration d’impôts), les affects positifs et négatifs, l’état de santé subjectif et l’état cognitif global (score au MMSE).

Les résultats de l’analyse transversale montrent que les personnes présentant un « trouble cognitif léger » différaient significativement (en plus problématique) des personnes « cognitivement normales » dans 8 marqueurs fonctionnels : pression artérielle diastolique, indice de masse corporelle, activités d’auto-entretien, voyages, traitement d’informations nouvelles, affects positifs, affects négatifs et MMSE.

Par ailleurs, les résultats ont montré une stabilité assez élevée du statut cognitif d’une vague d’évaluation à l’autre : 82.21% des personnes « cognitivement normales » lors de la première évaluation le sont restées lors de la deuxième ; 72.52% des personnes avec un « trouble cognitif léger » lors de la première évaluation le sont restées lors de la deuxième évaluation.

En outre, les analyses menées uniquement sur les personnes ayant conservé un statut stable montrent que les personnes avec un « trouble cognitif léger » diffèraient des personnes « cognitivement normales » sur 7 des 8 facteurs précédemment identifiés : pression artérielle diastolique, activités visant à l’auto-entretien, voyages, traitement d’informations nouvelles, affects positifs, affects négatifs et MMSE. La comparaison des personnes « cognitivement normales » stables et instables (ayant évolué vers le statut de « trouble cognitif léger ») a mis en évidence une différence par rapport au traitement d’informations nouvelles, indiquant ainsi le rôle des activités cognitivement stimulantes dans le maintien du statut « cognitivement normal ».

Enfin, des analyses de régression logistique ont révélé que des scores plus mauvais à 5 marqueurs fonctionnels (pression artérielle diastolique, activités visant à l’auto-entretien, traitement d’informations nouvelles, affects positifs et fonctionnement cognitif global) lors de la première évaluation constituaient des prédicteurs significatifs de déclin cognitif (de changement de statut) lors de la deuxième évaluation (menée après un délai entre 4 et 5 ans).

En conclusion, cette étude montre que le fonctionnement cognitif des personnes âgées dépend de différents facteurs de risque fonctionnels. Les mécanismes précis par lesquels ces facteurs de risque affectent la cognition ne sont pas clairement compris. Les auteurs suggèrent que plusieurs facteurs pourraient être impliqués tels que: hypoxie/hypoperfusion (pression artérielle diastolique), réserve cognitive (activités cognitives nouvelles), sentiment d’utilité et de compétence (prendre soin de soi), effets bénéfiques sur les fonctions physiologique, immunitaire et hormonale, et donc sur la santé (affects positifs), effets de promotion des comportements et activités bénéfiques à la santé (affects positifs). Quoi qu’il en soit, il apparaît que des interventions ciblant ces facteurs pourraient moduler le déclin cognitif des personnes âgées.

Une des limites de ce travail tient au fait que les trajectoires individualisées des personnes n’ont pas été suivies sur le long terme. Cependant, sur la base des données épidémiologiques et neuropathologiques existantes, on peut certainement prédire que l’évolution de certaines personnes vers des troubles cognitifs plus importants (une « démence ») dépendra aussi de multiples facteurs de risque. 

Troubles cognitifs chez des personnes « non démentes » et changements neuropathologiques multiples    

Plusieurs études récentes montrent que les difficultés cognitives observées chez des personnes « non-démentes » sont associés à des changements neuropathologiques multiples.

Ainsi, Blossom et al. (2012) ont exploré les profils neuropathologiques de personnes âgées « non démentes », issues de la communauté et ayant des niveaux différents de capacités cognitives. Pour ce faire, ils ont analysé les cerveaux de 151 personnes qui étaient décédées sans « démence » (sur base des critères classiques) et qui avaient reçu un score de MMSE lors du dernier entretien avant le décès. Sur la base du score au MMSE, les participants ont été caractérisés comme « sans trouble cognitif » (n=53) s’ils avaient un score au MMSE entre 27 et 30, comme ayant un « trouble cognitif léger » (n=62) s’ils avaient un MMSE entre 23 et 25 et comme ayant un « trouble cognitif modéré » (n=36) s’ils avaient un score au MMSE entre 18 et 22. Les personnes chez lesquelles l’intervalle entre le décès et l’obtention du score au MMSE était supérieur à 2.5 ans ont été exclues. Les changements neuropathologiques suivants ont été pris en compte dans les analyses : plaques séniles et dégénérescences neurofibrillaires (pathologie dite « Alzheimer), atrophie corticale et hippocampique, pathologies vasculaires (hémorragies, infarctus, lacunes et maladie des petits vaisseaux). Des analyses de régression logistique ont été réalisées afin de tester la relation entre la neuropathologie et l’appartenance aux groupes « trouble cognitif léger » ou « trouble cognitif modéré », en prenant comme référence le groupe « sans trouble cognitif ».

Les résultats de l’examen neuropathologique indiquent tout d’abord que la plupart des personnes, dans les trois groupes, montrent des changements pathologiques en dépit de l’absence de « démence ». De plus, la présence d’un diagnostic de « maladie d’Alzheimer pure » ou de « démence vasculaire pure » est rare (moins de 15%). Par ailleurs, la présence d’un « trouble cognitif léger » est spécifiquement associée à un risque accru de pathologies vasculaires incluant des lacunes et une maladie des petits vaisseaux, mais pas à la pathologie dite « Alzheimer ». Par contre, le groupe de personnes avec un « trouble cognitif modéré » montre un pattern de changements pathologiques plus étendu, incluant des plaques séniles et des dégénérescences neurofibrillaires, de l’atrophie et des pathologies vasculaires (maladie des petits vaisseaux, lacunes et infarctus).

En conclusion, cette recherche suggère que des problèmes cognitifs plus importants chez des personnes « non démentes » sont associés à des pathologies cérébrales multiples. Elle confirme également la nécessité de prendre en compte les facteurs de risque vasculaires.

L’importance des facteurs de risque vasculaire a également été mise en évidence dans une étude menée par de Heijer et al. (2012). Ces auteurs ont exploré les facteurs de risque de déclin du volume hippocampique chez des personnes âgées « non démentes ». Lors de la ligne de base (en 1995-1996), 528 personnes âgées « non démentes » ont été incluses et cette cohorte a été réexaminée en 1999 et en 2006 : en tout, 301 personnes ont eu au moins deux examens par IRM tridimensionnelle afin d’évaluer le déclin du volume hippocampique. Les résultats montrent que les personnes porteuses de l’allèle ε4 de l’ApoE avaient des volumes hippocampiques plus bas que les personnes avec le génotype ε3, mais le taux de déclin du volume hippocampique n’était pas influencé par le génotype ApoE. Par contre, ce taux de déclin était influencé par la présence de lésions de la substance blanche et par la pression artérielle diastolique (basse et élevée ; chez les personnes qui ne prenaient de traitement antihypertenseur).

Dans la même perspective, Launer et al. (2011) ont montré que la présence de micro-infarctus constituait un facteur significatif et indépendant contribuant à l’atrophie cérébrale et aux troubles cognitifs, particulièrement chez des personnes âgées ne présentant pas de « démence ». De même, Poel et al. (2012) ont mis en évidence que la présence de micro-saignements cérébraux était spécifiquement associée (indépendamment de facteurs de risque vasculaire, d’une atrophie cérébrale et de la présence de marqueurs d’une maladie des petits vaisseaux) à des performances cognitives plus faibles dans différents domaines cognitifs (à l’exception de la mémoire) chez des personnes âgées sans « démence ».

Conclusion

Le concept catégoriel de « MCI », tel qu’il a été récemment redéfini par Albert et al. (2011), réduit la complexité et les nuances du vieillissement cérébral et cognitif.

Il ne s’agit pas de mettre en question le fait qu’une personne âgée puisse présenter des « troubles cognitifs légers ». Evidemment, une personne âgée qui a des problèmes cognitifs importants, d’installation progressive, a présenté auparavant des difficultés plus légères. Ce que nous contestons, c’est de faire de ces difficultés une catégorie définie par des critères spécifiques et réducteurs !

Sur cette base, nous considérons que l’utilisation clinique du concept catégoriel de « MCI » est inacceptable.

L’utilisation à des fins de recherche est également problématique et conduit à masquer la multitude des facteurs en jeu dans le fonctionnement cognitif des personnes âgées. Il s’agirait plutôt d’adopter une approche qui envisage les difficultés cognitives, plus ou moins importantes, et plus ou moins évolutives, liées à l’âge, dans le cadre d’un continuum et comme étant déterminées par de très nombreux facteurs.

Quand à l’utilisation des biomarqueurs à des fins de diagnostic du « MCI », elle est tout aussi problématique. Il n’existe en effet pas de consensus quant à la validité de ces biomarqueurs. Une étude menée par McShane et al. (2011) et ayant analysé les recherches longitudinales entreprises entre janvier 2000 et septembre 2010 a d’ailleurs montré que les données suggérant un rôle diagnostique des biomarqueurs (passage de MCI à « démence ») étaient globalement de faible qualité méthodologique et que divers biais ne pouvaient être exclus.

De façon plus générale, si, comme nous le pensons, c’est le statut même de la « maladie d’Alzheimer » en tant qu’entité distincte, ayant des caractéristiques cognitives, cérébrales et neuropathologiques spécifiques, qui doit être mis en question, la recherche d’un état cognitif prodromique et de marqueurs biologiques d’une « maladie » qui n’existe pas en tant que telle perd tout son sens.

Dans cette perspective, Amos Korczyn, professeur aux Départements de Neurologie, Physiologie et Pharmacologie de la « Sackler School of Medicine » à l’Université de Tel-Aviv (Korczyn, 2012) a ajouté sa voix à celles de plus en plus nombreuses, dans la ligne de Whitehouse et George, qui considèrent que :

* Les troubles cognitifs de la personne âgée et la « démence » sont le résultat d’une combinaison de plusieurs processus (et notamment de facteurs vasculaires), intervenant différemment chez chaque personne, et non pas le reflet d’une « maladie spécifique » avec une étiologie et une pathogénie uniques.

* Il s’agirait de mettre le maximum d’efforts sur la prévention tout au long de la vie, en se focalisant sur les différents facteurs de risque modifiables qui ont été mis en évidence depuis plusieurs décennies.

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Dans un éditorial de AgeVillage pro (lien), Annie de Vivie nous incite, entre autres, à prendre conscience des dérives du vocabulaire que nous utilisons concernant les personnes âgées, « […] pour le faire évoluer vers moins de jargon stigmatisant, vers un langage plus respectueux des personnes en question… Vers davantage d‘humanité en somme. ». Dans ce contexte, elle renvoie à un intéressant petit article récemment rédigé par Richard-Pierre Williamson dans la revue « Actualités Sociales Hebdomadaires » (lien).

L'auteur nous décrit le « [...] florilège d’un abécédaire gérontologique : institutionnalisation, pensionnaire, placement, reste à charge, poids des ans, fardeau de l’aidant, gestionnaire de cas, lève-malade, maintien à domicile, 5^ème risque…. Que de stigmatisation ! Quel âgisme sémantique ! Quel patois bureaucratique ! ».

Selon lui, « […] il y a sans doute, pour nous-mêmes et pour ceux que nous accompagnons, à faire évoluer nos propres représentations, à mettre nos attitudes et notre pratique en cohérence avec les mots que nous utilisons. En maltraitant notre langage, nous nous "maltraitons’"nous-mêmes et indirectement les personnes que nous accompagnons.». Il lance ainsi quelques propositions de changement comme, par exemple : résident pour pensionnaire, entrer pour placer, accompagnateur ou coordinateur de soins pour gestionnaire de cas, lève-personne plutôt que lève-malade, aide aux aidants plutôt que fardeau de l’aidant, 5^ème pilier ou 5^ème branche plutôt que 5^ème risque, perte d’autonomie ou soutien à l’autonomie plutôt que dépendance.

En outre, il suggère « de faire travailler sur cette question des psychosociologues, des spécialistes de langue française, des gérontologues, des institutions, des représentants des usagers pour aboutir à ce qui pourrait devenir un "nouveau lexique de l’autonomie", adossé à un "guide de bonnes pratiques", sous-tendu par une éthique de la bientraitance, de la bienveillance ». Il ajoute que pour changer le vocabulaire, « […] il faut aussi changer de paradigme, de logiciel. Penser autrement. Et passer ainsi à un langage et une pratique pleinement humanistes. »    

Dans la même perspective, nous avons fréquemment indiqué en quoi les termes que véhicule la conception biomédicale dominante, et que nous utilisons quotidiennement, façonnent notre perception du vieillissement cérébral/cognitif, déshumanisent et contribuent à la « mort sociale » des personnes qui ont reçu un diagnostic de « démence » ou de « maladie d’Alzheimer »…

Ainsi, dans la chronique « Le langage quotidien peut être destructeur », nous avons décrit l’étude de Behuniak (2011) qui a  montré comment la littérature populaire et scientifique envisage les personnes ayant reçu le diagnostic de « maladie d’Alzheimer » comme des morts vivants (des zombies). Cette métaphore se diffuse dans le discours social, suscitant ainsi terreur et révulsion, elle déshumanise les personnes présentant une prétendue « maladie d’Alzheimer » et elle les marginalise (il y a celles qui sont touchées par la « maladie » et celles qui ne le sont pas). Behuniak en appelle ainsi à une action de résistance, dans laquelle l’accent est mis sur ce qui nous relie, ce que nous avons en commun et sur notre interdépendance.

Plus récemment (voir la chronique « Comment les médias définissent-ils la "maladie d’Alzheimer" ? »), nous avons rapporté le travail de Van Gorp et Vercruysse (2011) qui ont identifié 6 thèmes dominants dans la description que font les médias de la « maladie d’Alzheimer » :

- la personne ayant une « maladie d’Alzheimer » perd son esprit et il ne reste plus qu’une enveloppe matérielle ;

- la maladie est présentée comme un ennemi ou un monstre qui doit être combattu ;

- la dimension de recherche biomédicale est mise en avant, en laissant entrevoir un espoir de guérison, pour autant du moins que l’on continue à consacrer suffisamment d’argent à la recherche ;

- un lien est établi entre la maladie et la mort, le diagnostic étant assimilé à une sorte de condamnation à mort, le début d’une catastrophe totale ;

- les « malades d’Alzheimer » redeviennent des enfants ;

- l’accent est mis sur le fardeau que représentent les « malades d’Alzheimer » pour leurs proches (voir également Ngatcha-Ribert, 2004 ; Carbonnelle, Casini, & Klein, 2009).

Abandonner l’utilisation des termes de « maladie d’Alzheimer » et de « démence »

Le terme de « maladie d‘Alzheimer » véhicule non seulement des connotations hautement stigmatisantes et conduit à la disparition du statut de personne (en particulier via l’utilisation de substantifs tels que « les Alzheimers », voire « les Alzheimériens »),  mais il est également associé à une conception biomédicale qui nous paraît scientifiquement très éloignée de la réalité du vieillissement et qui induit :

* la médicalisation et la pathologisation du vieillissement ;

* une vision réductionniste du vieillissement cérébral/cognitif, négligeant ainsi la multitude des facteurs (biologiques, psychologiques, sociaux, culturels, environnementaux) qui le modulent ; 

* l’attente désespérée d’un traitement médicamenteux ou biologique miracle, en mettant ainsi à l’arrière-plan l’ensemble des démarches susceptibles d’optimiser le bien-être, la qualité de vie, le sentiment d’identité, tant chez la personne présentant un vieillissement cérébral/cognitif problématique que chez les proches aidants ;

* une vision du vieillissement en termes de « fardeau et de crise » (au plan social et économique), plutôt que de considérer qu’il constitue une opportunité pour élaborer un autre type de société, dans laquelle les personnes âgées ont toute leur place, avec leurs forces, talents et compétences, mais aussi leur vulnérabilité.

Pour tout cela, nous pensons qu’il faudrait abandonner le terme « maladie d’Alzheimer ». Il est en effet possible de reconnaître et d’aborder les difficultés cognitives et fonctionnelles pouvant être associées au vieillissement sans enfermer les personnes âgées dans des « maladies catastrophiques de fin de vie ».

Il s’agirait de leur indiquer que le vieillissement cérébral et cognitif fait partie de l’aventure humaine, que les difficultés cognitives plus ou moins importantes liées à l’âge sont déterminées par de nombreux facteurs (environnementaux, sociaux, psychologiques, biologiques...) et que l’évolution de ces difficultés n’est pas prévisible. On leur dirait en outre que l’on peut encore bien vivre avec des difficultés cognitives et avoir une place et un rôle dans la société, qu’il existe différentes démarches susceptibles de ralentir et d'atténuer l’impact des difficultés cognitives, qu’une de ces démarches est de rester partie prenante dans la société et de continuer à s’engager utilement en fonction de ses moyens, et ce en mettant en avant les capacités préservées des personnes.  

Il est un autre terme qui fait peur (car associé à la folie) et qui est ressenti comme péjoratif, choquant, stigmatisant par les personnes âgées et leur famille : il s’agit du terme de « démence » (voir Carbonnelle, Casini, & Klein, 2009). Ce terme-là aussi devrait être abandonné.

En 2000 déjà, Perminder Sachdev avait mis en évidence le caractère arbitraire du concept de « démence », peu compatible avec la caractéristique dimensionnelle des difficultés cognitives dans le vieillissement, ainsi que son caractère  stigmatisant. Sachdev plaidait ainsi pour un changement de terminologie et l’adoption de termes tels que troubles ou déficits cognitifs (avec, éventuellement, pour ceux adoptant encore une perspective catégorielle, l’ajout de qualificatifs, donnant ainsi par exemple le concept de « troubles cognitifs vasculaires »). Il identifiait cependant l’ensemble des résistances qui s’opposeraient à l’abandon du terme de « démence ».

Certains ont exprimé leur scepticisme quant à l’efficacité d’un changement de terminologie. Ainsi, selon Jesse Ballenger (2010), historien des sciences, de la médecine et des technologies à Penn State University, la suggestion de l’avant-projet de DSM-V de modifier le concept de «  démence » en celui de « Trouble Neurocognitif Majeur » continue de s’inscrire dans le cadre théorique biomédical de type catégoriel. En outre, selon lui, un changement terminologique ne suffira pas à modifier la stigmatisation du vieillissement cérébral et des difficultés cognitives des personnes âgées, car cette stigmatisation et la marginalisation qui en découlent sont profondément ancrées dans notre culture, basée sur la compétence, l’efficacité et la productivité.

Il considère, en fait, que l’utilisation d’euphémismes tels que « Trouble Neurocognitif Majeur » pourrait même conduire à ignorer la réalité de la stigmatisation et de la marginalisation des personnes âgées et à éluder le travail de modification sociale et culturelle qu’il est impératif de mener. En ce sens, le changement de terminologie proposé pour le DSM-V pourrait faire plus de mal que de bien. Ballenger indique également en quoi la proposition, incluse dans l’avant-projet du DSM-V, d’utiliser le concept catégoriel de « Trouble Cognitif Mineur » est particulièrement inquiétante, en ce qu’elle conduit à une pathologisation de tout un chacun (voir notre chronique « Lettre ouverte au DSM-5 : Signez la pétition ! »). Il importe aussi de garder à l’esprit que les mots font partie de notre histoire et qu’il n’est pas simple de les bannir (Gzil, 2011). 

De façon plus générale, il faut reconnaître avec Carbonnelle et al. (2009) que derrière les différentes terminologies s’expriment différentes logiques (de différenciation, de légitimation professionnelle, de reconnaissance des besoins de certaines personnes âgées présentant des difficultés cognitives, d’organisation des soins de santé, de préoccupations économiques et industrielles, etc.). Comme le relève Ngatcha-Ribert (2004), « la bataille des mots s’avère aussi une bataille d’intérêts ». 

Avec Williamson (2011), nous pensons qu’un grand débat citoyen, impliquant au premier chef les personnes âgées, devrait être organisé non seulement sur la question de la terminologie en lien avec le vieillissement cérébral/cognitif, mais aussi sur les enjeux conceptuels, scientifiques et éthiques qui y sont associés. En effet, il ne suffira pas de changer de nom pour améliorer la condition des personnes présentant un vieillissement cérébral/cognitif problématique. Comme le souligne encore Ngatcha-Ribert (2004), ce changement sera néanmoins le signe d’un nouveau regard sur les personnes présentant un vieillissement cérébral/cognitif problématique.

Un changement terminologique doit s’inscrire plus fondamentalement dans un changement d’approche qui, selon nous, reposerait sur les piliers suivants (adapté de Van Gorp & Vercruysse, 2011) :

* L’unité corps-esprit : les personnes âgées présentant un vieillissement cérébral/cognitif problématique (une « maladie d’Alzheimer », une « démence ») ne deviennent jamais des objets : elles restent en permanence des êtres humains, avec leur identité, leur personnalité, leur passé. L’accent n’est pas mis sur ce qui est perdu, mais sur ce qui reste (notamment une vie émotionnelle riche). L’entourage continue de considérer ces personnes comme des personnes à part entière. En entrant dans leur univers de vie et en respectant leurs préférences, il s’agit de leur faire ressentir tout l’amour qu’on éprouve pour elles. 

* L’étrange compagnon de voyage : il s’agit de considérer le vieillissement cérébral/cognitif problématique  comme « quelqu’un » que l’on rencontre sur le chemin de son existence et avec qui il faut accepter de vivre. Il ne faut pas ressentir sa présence comme un fardeau et il s’agit surtout de conserver la maîtrise de sa propre existence : ce n’est pas ce compagnon de voyage qui doit décider de ce qui se passe

* Réintégrer les manifestations problématiques du vieillissement cérébral/cognitif dans le contexte plus général du vieillissement : ce n’est pas une « maladie », mais une variante du processus naturel du vieillissement du cerveau humain, même si c’est sous une forme extrême (voir notre chronique « La résistance à l’approche réductionniste et pathologisante du vieillissement cérébral/cognitif s’impose plus que jamais »). Il faut dès lors passer de l’idée de traitement (et de guérison) à celle de la prise en soins, en mettant à l’avant-plan la personne humaine.

* Carpe Diem : l’accent est mis sur le temps que les personnes ont encore à vivre et sur le fait qu’il leur reste encore beaucoup de moments dont ils pourront profiter (chercher le bonheur et le réconfort dans les petites choses de l’existence) et qu’elles ont une place et un rôle dans la société.

* Chacun son tour : Les enfants de personnes âgées présentant un vieillissement cérébral/cognitif problématique acceptent l’idée que, dans la vie, c’est chacun son tour : le moment est venu pour eux de devenir les « parents » de leurs parents. Les personnes ne sont pas infantilisée,s mais elles sont considérées comme les adultes vulnérables qu’elles sont (voir la conception de la vulnérabilité défendue par Behuniak, 2010, et présentée dans la chronique « Vers une approche politique de la « démence : la question du pouvoir »).

Dans une telle approche, le monde ne sera plus divisé entre ceux qui ont la « maladie d’Alzheimer » ou une « démence » et ceux qui ne l’ont pas.

Considérer que nous partageons tous les vulnérabilités liées au vieillissement cérébral et cognitif devrait contribuer à créer davantage d’unité entre les générations et susciter la mise en place des structures communautaires, dans lesquelles les personnes âgées, quelles que soient leurs difficultés, pourraient trouver des buts et un rôle social valorisant, plutôt que d’être confrontées à la stigmatisation, à la marginalisation et à la peur que suscite l’approche biomédicale dominante. 

Changer de terminologie : l’expérience japonaise

Il est intéressant de se pencher sur la manière dont, en 2004, le terme utilisé au Japon pour dénommer la « démence » (le mot « chihō » signifiant « maladie de la cognition associée à l’idiotie/la stupidité ») a été remplacé par un terme moins stigmatisant (voir Miyamoto, George, & Whitehouse, 2011). En avril 2004, trois présidents des « Dementia Care Research and Training Centers » (les centres principaux de recherche sur la « démence » au Japon) ont déposé une pétition, avec le Ministère de la Santé, du Travail et du Bien-être, visant à remplacer le mot « chihō », qu’ils considéraient comme dénigrant.

Un comité d’experts a été désigné par le Ministère, afin d’identifier les différents problèmes liés à l’utilisation du terme « chihō » et ainsi d’établir un justificatif de la proposition de changement. Les experts ont également proposé 6 noms qui pourraient remplacer le terme « chihō ». Le justificatif et les 6 propositions de noms ont été placés sur le site internet du Ministère, le public étant invité à donner son avis sur le nom de « chihō », ainsi que sur les mots de remplacement (du 13 septembre au 29 octobre 2004). Le Ministère a aussi distribué des questionnaires aux participants de diverses réunions organisées durant la même période. De plus, les associations professionnelles ont également sondé l’opinion publique via leurs sites internet. En tout, 6’333 opinions ont été recueillies et 56.2% ont exprimé un malaise par rapport au mot « chihō ». Par ailleurs, 3 des 6 noms de remplacement ont émergé et, dans la partie des commentaires libres, 525 autres noms ont été proposés.

Le comité d’experts a analysé les résultats et à l’unanimité a approuvé l’utilisation du terme « ninchishō » lors de sa dernière session tenue en décembre 2004. Ce terme se compose des mots « ninchi » qui signifie « reconnaître un phénomène et apprendre des choses sur lui » et il renvoie aussi à « cognition ». Le mot « shō » renvoie à la nature de la maladie et ses synonymes sont « symptôme » et « syndrome ». Ainsi, « ninchishō » signifie quelque chose qui est proche de « syndrome cognitif », signification moins stigmatisante et plus subtile que « chihō », tout en captant aussi la gravité du problème. Plusieurs raisons ont conduit à sélectionner ce terme, dont le fait qu’il pourrait être utilisé dans des contextes variés au sein de la culture japonaise.

Le Ministère de la Santé, du Travail et du Bien-être a ensuite notifié le changement de nom aux gouvernements locaux, aux sociétés savantes et aux organisations concernées, ainsi qu’à l’Association Japonaise des Editeurs de Journaux. En novembre 2005, le Ministère a organisé une enquête auprès de personnes âgées vivant à Tokyo et 80% des 4’583 personnes qui y ont participé ont confirmé avoir pris connaissance du nouveau nom. Il faut par ailleurs relever que, en juin 2006, l’association Alzheimer japonaise a accepté de changer son nom en y intégrant le terme de « ninchishō ». L’ancien nom japonais de cette association signifiait « association pour les proches aidants des personnes âgées avec "boke" », le terme « boke » en japonais renvoyant, pour les personnes âgées, à « manque de mémoire », « trou de mémoire », ou, dans des cas extrêmes, à « devenir un danger pour soi ». Ainsi, l’association s’appelle maintenant « association des personnes avec "ninchishō" et leurs familles ».

Enfin, une campagne de sensibilisation et de formation du public a été lancée dès la notification de la sélection du nom de « ninchishō » en 2004. Elle avait pour but de diffuser les connaissances sur la « démence » au plus grand nombre, et aussi d’aboutir à un consensus concernant ce que chaque individu pouvait faire pour maintenir la dignité des personnes âgées. Ainsi, par exemple, dans un des projets, il s’agissait de discuter d’activités communautaires innovantes et de décerner des prix afin de promouvoir des programmes d’actions au sein de la communauté. Par ailleurs, des personnes (des volontaires ou « ninchishō suppporters », qui sont actuellement plus de 1.2 millions) ont été spécialement formées afin d’informer leurs familles et amis sur la « démence » et d’aider les personnes avec « démence » dans la communauté.

En résumé, le processus de changement de nom au Japon a abouti assez rapidement et efficacement. Pour Miyamoto et al., il y a plusieurs raisons possibles à cela : le changement a été conduit par le gouvernement et non par des groupes de défense du changement, ni par des sociétés savantes ; le processus a été mené de façon à ce que la population sente qu’il s’agissait d’une procédure publique, ouverte, sans conflits d’intérêt ; le gouvernement a fourni toutes les informations de façon transparente (p. ex., les enregistrements vidéo des réunions du comité d’experts ont été rendus accessibles) et a recueilli et pris en compte les avis de la population, y compris des personnes présentant une « démence » et leurs familles ; les médias ont largement transmis les informations sur le processus de changement, renforçant ainsi le sentiment de transparence et d’interactivité ; les gouvernements aux niveaux local, préfectoral et national ont commencé à systématiquement introduire le terme « ninchishō » dans le discours public ; enfin, une campagne d’information et de formation sur la « démence » a été menée en parallèle.

Ainsi, le gouvernement japonais a-t-il fourni un exemple de la manière dont des pays peuvent résoudre les problèmes internes liés à la terminologie associée au vieillissement. Myamoto et al. ajoutent que l’élément probablement le plus important de la transition au Japon est que les personnes âgées présentant des troubles cognitifs ont été incitées et ont eu le courage, suite à ce changement, de décrire leur situation. Cela devrait permettre au public de prendre conscience que le vécu des difficultés cognitives liées à l’âge est très variable d’une personne à l’autre et aussi que les personnes ayant des troubles cognitifs et fonctionnels peuvent encore avoir une place et un rôle dans la société, ainsi que des buts dans la vie.

©123rf

Ballenger, J. (2010). DSM-V: Continuing the confusion about aging, Alzheimer’s and dementia.  http://historypsychiatry.wordpress.com/2010/03/19/dsm-v-continuing-the-confusion-about-aging-alzheimer%E2%80%99s-and-dementia/

Behuniak, S.M. (2011).The living dead? The construction of people with Alzheimer’s disease as zombies. Aging & Society, 31, 70-92.

Carbonnelle, S., Casini, A., & Klein, O. (2009). Les représentations sociales de la démence : de l'alarmisme vers une image plus nuancée. Publication de la Fondation Roi Baudouin, accessible gratuitement en ligne, cliquer ici.

Gzil, F. (2011). Les maladies d’Alzheimer sont-elles des démences ? La Revue du Praticien, 61, 920.

Miyamoto, M., George, D.R., & Whitehouse, P.J. (2011). Government, professional and public efforts in Japan to change the designation of dementia (chihō). Dementia, 10, 475-486.

Ngtacha-Ribert, L. (2004). Maladie d’Alzheimer et société : une analyse des représentations sociales. Psychologie & Neuropsychiatrie du Vieillissement, 2, 49-66.

Sachdev, P.S. (2000). Is it time to retire the term « Dementia »? Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 12, 276-279.

Van Gorp, B., & Vercruysse T. (2011). Framing et reframing : communiquer autrement sur la maladie d’Alzheimer. Publication de la Fondation Roi Baudouin, accessible gratuitement en ligne, cliquer ici.

Williamson, R.-P. (2011). Humanisons notre lexique. Actualités Sociales Hebdomadaires, 2729, 25-26.

De plus en plus de voix s’ajoutent à celles de Whitehouse et George (les auteurs du livre « Le mythe de la maladie d’Alzheimer ») pour mettre en question  la conception de la « maladie d’Alzheimer »  en tant que « maladie spécifique curable » et pour défendre une approche qui envisage les différentes manifestations de cette prétendue « maladie » comme le résultat de processus naturels du vieillissement cérébral, aggravés par différents facteurs de risque intervenant tout au long de la vie (Fotuhi, Hachinski, & Whitehouse, 2009 ; Chen, Maleski, & Sawmiller, 2010 ; Herrup, 2010 ; voir également Collier, Kanaan & Kordower, 2011, pour un point de vue similaire concernant la « maladie de Parkinson » ).

Nous avons régulièrement fait écho à ces voix (notamment dans nos chroniques « Réintégrer le vieillissement cérébral/cognitif problématique dans le cadre plus général du vieillissement » et « Quand d’autres voix s’élèvent pour mettre en question le concept de maladie d’Alzheimer »). Plusieurs articles récents s’inscrivent dans la même perspective et contribuent ainsi à renforcer la nécessité d’un changement d’approche, tout en offrant d’autres interprétations du vieillissement cérébral/cognitif problématique.

Les apports de l’épidémiologie neuropathologique

Wharton et al. (2011) ont présenté une synthèse des recherches d’épidémiologie neuropathologique  (se fondant sur des donations successives de cerveaux, en population générale) entrepris dans le cadre de la « MRC Cognitive Function and Ageing Study ».  Ils montrent que, dans la plupart des cas, la « démence » des personnes âgées est attribuable à la coexistence de différents types de changements neuropathologiques, incluant outre des plaques séniles et des dégénérescences neurofibrillaires, des problèmes vasculaires, de l’angiopathie amyloïde cérébrale, des corps de Lewy, une pathologie astrogliale, des lésions de la substance blanche ou encore une atrophie corticale reflétant une perte neuronale et une densité synaptique réduite (voir aussi notre chronique « La complexité des facteurs neuropathologiques associés au vieillissement cérébral/cognitif problématique : de nouvelles données »). Ces recherches indiquent également qu’il existe un nombre non négligeable de personnes âgées qui meurent avec des changements neuropathologiques importants alors qu’elles n’ont pas, de leur vivant, présenté de « démence ».

Sur base de ces observations, Wharton et al. considèrent que le modèle médical dominant, qui postule l’existence de « maladies discrètes », différentes de l’état normal, n’est clairement pas adapté aux modifications cérébrales et cognitives observées chez les personnes âgées. En outre, ils indiquent en quoi les études qui portent uniquement sur des « patients » diagnostiqués selon les critères établis par l’approche biomédicale dominante (p. ex., des personnes ayant reçu le diagnostic de la prétendue « maladie d’Alzheimer ») introduisent des biais liés à la nature très sélective des échantillons étudiés. Plus généralement, les auteurs concluent que les fondements biologiques des difficultés cognitives des personnes âgées, ainsi que les mécanismes impliqués dans la tolérance de certaines personnes à des changements neuropathologiques parfois importants (la réserve cérébrale/cognitive), demeurent très mal compris. Ils plaident ainsi pour la mise en œuvre d’études longitudinales prospectives, menées sur des échantillons issus de la population générale et qui unifient évaluation cognitive, imagerie cérébrale, neuropathologie post-mortem (examinant différents types de modifications cérébrales) et exploration des différences individuelles (en lien avec le style de vie, l’environnement, l’éducation, les caractéristiques socioéconomiques, les facteurs génétiques, etc.).      

Autrement dit, les recherches futures devraient considérer le vieillissement cérébral/cognitif en termes de continuum et non plus sur base de catégories pathologisantes telles que la « maladie d’Alzheimer » ou le « MCI ». Elles devraient en outre tenter d’identifier les différents facteurs (biologiques, psychologiques, sociaux, environnementaux…), ainsi que leurs relations, impliqués dans l’atteinte, plus ou moins progressive, rapide et généralisée, du fonctionnement cognitif des personnes âgées. Au plan neurobiologique, il s’agirait de s’affranchir de l’approche réductionniste basée sur l’exploration de cascades de petites molécules pour explorer d’autres hypothèses impliquant en particulier des interactions entre diverses combinaisons de facteurs neurobiologiques. Par ailleurs, plutôt que de suivre une approche cérébrale localisatrice, il semblerait plus pertinent d’explorer les facteurs pouvant contribuer à une réduction de la coordination (de l’intégration) de l’activité cérébrale au sein et entre différents réseaux cérébraux de haut niveau, laquelle peut s’accompagner de difficultés cognitives dans plusieurs domaines (Andrews-Hanna et al., 2007). Il s’avèrerait aussi particulièrement intéressant d’examiner dans quelle mesure il existe une fragilité développementale de certains réseaux cérébraux, qui pourrait rendre compte, en interaction avec d’autres facteurs, de la présence de déficits disproportionnés et progressifs dans certains domaines cognitifs. Enfin, il faudrait prendre en compte les capacités de compensation (la plasticité cérébrale et cognitive) des personnes âgées et examiner les facteurs qui modulent cette plasticité et qui contribuent ainsi aux différences interindividuelles.

Le vieillissement cérébral/cognitif problématique et la perturbation des connexions au sein du « réseau cérébral par défaut »

David Neill (2011), du département de psychiatrie de l’Université de Newcastle, a récemment repris et mis à jour une hypothèse qu’il avait déjà proposée en 1995, dans laquelle il assimile la « maladie d’Alzheimer » au vieillissement cérébral ou, plus spécifiquement, il considère que le vieillissement cérébral humain et la « maladie d’Alzheimer » doivent être envisagés sur la base d’un continuum.

Cette hypothèse (dite de « neuroplasticité inadaptée ») suggère l’existence d’un processus initial de sénescence (apparaissant chez toutes les personnes âgées) conduisant à une régulation métabolique « à la baisse » (« down-regulation »), à savoir une réduction de l’efficacité métabolique, pouvant provoquer des lésions oxydatives et une dérégulation du signalement par le calcium (voir Chen, Nguyen & Sawmiller, 2011, pour qui une déficience dans le signalement par le calcium Ca²⁺, un processus exigeant beaucoup d’énergie, est le point de convergence de beaucoup d’autres facteurs dans le vieillissement cérébral/cognitif problématique ou « démence »).

Ce processus initial de sénescence affecterait préférentiellement le réseau cérébral par défaut (« the default network »), amenant à une perte de synapses au sein de ce réseau et ainsi à un problème de connectivité.

Le réseau par défaut se compose des régions suivantes : le cortex préfrontal médian dorsolatéral et ventral, le cortex rétrosplénial, le cortex cingulaire postérieur, le précuneus, le lobule pariétal inférieur,  le cortex temporal latéral, la formation hippocampique incluant le cortex entorhinal et le cortex parahippocampique. Il a été montré qu’il s’active lorsque la personne n’a pas de tâche particulière à accomplir et se désactive quand son attention est focalisée sur des stimuli externes. Il  a par ailleurs été impliqué dans diverses activités impliquant la prise en compte d’informations internes (récupération d’épisodes passés, prise en compte du point de vue de l’autre, voyage mental dans le futur, etc.), mais aussi dans les situations d’attention non focalisée (diffuse, de surveillance) vers l’environnement externe.

Au sein de ce réseau, la première structure affectée serait le cortex postéro-médian (cortex rétrosplénial, cortex cingulaire postérieur, précuneus) et ce du fait du rôle pivot qu’elle entretient dans ce réseau. Plus généralement, le réseau par défaut, et en particulier le cortex postéro-médian, serait sensible à la réduction de l’efficacité métabolique liée à l’âge du fait du haut niveau de métabolisme manifesté par ces structures cérébrales ainsi que de leur niveau élevé de glycolise aérobie.

Après une phase de réponse compensatoire adaptée, le processus intial de sénescence conduirait ensuite à une perte d’input excitateur glutamatergique vers la couche II des neurones du cortex entorhinal. Une réponse neuroplastique indadaptée, spécifiquement humaine, serait alors mise en place dans ces neurones, menant à un dysfonctionnement neuronal, à la formation de dégénérescences neurofibrillaires et à la mort des neurones. Cela mènerait à davantage de perte d’input excitateur glutamatergique et à la propagation de la réponse inadaptée à d’autres neurones fonctionnellement reliés, menant finalement au dysfonctionnement et à la mort d’un grand nombre de neurones vulnérables dans des réseaux fonctionnels de haut niveau. Relevons que, selon Neill, les dépôts de bêta-amyloïdes pourraient être des sous-produits inoffensifs des processus neuroplastiques compensatoires.

Le processus initial de sénescence serait présent chez toute personne âgée, mais son évolution pourrait néanmoins varier (en âge d’apparition, en vitesse et gravité) en fonction non seulement d’une série de facteurs de risque de nature génétique (des gènes régulant le contrôle général de la vitesse d’évolution de la sénescence et des gènes modifiant les pathologies spécifiques du vieillissement cérébral et impliqués dans les processus compensatoires), mais aussi de facteurs en lien avec le style de vie (alimentation, activité physique, activité cognitive, etc.), la présence d’atteinte cérébrales (p. ex., un traumatisme crânien, des atteintes vasculaires) ou encore le niveau d’éducation (dans ses liens avec la réserve cognitive/cérébrale). Ainsi, dans certains cas, la sénescence pourra être précoce et dans d’autres (les centenaires sans « démence »), elle pourra avoir une évolution lente avec une absence de facteurs de risque génétiques et environnementaux et, possiblement, la présence de facteurs protecteurs du vieillissement cérébral. On peut en outre penser que des variations pourraient également dépendre de l’existence d’une fragilité développementale dans ce réseau par défaut.

Il faut relever que des atteintes touchant la connectivité d’autres réseaux fonctionnels sont également possibles, conduisant à des changements pathologiques et des dysfonctionnements psychologiques de nature différente (p. ex., une atteinte du réseau dit de la « saillance », impliqué dans les traitements socio-émotionnels et recrutant le gyrus cingulaire antérieur, le cortex orbital fronto-insulaire, en connexion avec des structures sous-corticales et limbiques).

Conclusions

De plus en plus d’auteurs défendent une conception qui réintègre les manifestations de la prétendue « maladie d’Alzheimer », mais aussi d’autres « maladies neurodégénératives », dans le cadre plus général du vieillissement cérébral.

Ces différentes approches offrent de nouvelles pistes interprétatives et conduisent à prendre en compte la multiplicité et le caractère probabiliste des facteurs qui modulent l’évolution du vieillissement cérébral et cognitif.

Elles suggèrent également une diversification des interventions, en considérant la pluralité des facteurs biologiques impliqués, mais aussi -et surtout- en visant tout particulièrement à protéger les neurones âgés et à cibler les facteurs de risque (et les événements initiateurs) environnementaux et de style de vie (c’est-à-dire, intervenir au plan de la prévention).

Plus généralement, ces conceptions conduisent à revoir la distinction entre le vieillissement « dit » normal et vieillissement « dit » pathologique. En effet, le vieillissement naturel du cerveau et les facteurs qui contribuent à aggraver ses effets font intrinsèquement partie de la vie normale et les réponses cérébrales (plus ou moins adaptées) à ces événements et aux atteintes cérébrales qu’ils induisent sont également des phénomènes normaux. Ces modèles nous amènent donc à considérer que le monde n’est pas divisé entre ceux qui ont et qui n’ont pas une « maladie neurodégénérative » mais que, en fait, nous partageons tous les vulnérabilités liées au vieillissement cérébral.  

Andrews-Hanna, J.R., Snyder, A.Z., Vincent, J.L., Lustig, C., Head. D., Raichle, M.E., & Buckner, R.L. (2007). Disruption of large-scale brain systems in advanced aging. Neuron, 56, 924-935.

Chen, M., & Maleski, J., & Sawmiller, D.R. (2011). Scientific truth or false hope? Understanding Alzheimer’s disease from an aging perspective. Journal of Alzheimer’s Disease, 24, 3-10.

Chen, M., Nguyen, H.T., & Sawmiller, D.R. (2011). What to look for beyond “pathogenic” factors in senile dementia? A functional deficiency of Ca²⁺ signaling. Journal of Alzheimer’s Disease, sous presse.

Collier, T.J., Kanaan, N.M., & Kordower, J.H. (2011). Ageing as a primary factor for Parkinson’s disease: evidence from studies of non-human primates. Nature Reviews Neuroscience, 12, 359-366.

Fotuhi, M., Hachinski, V., & Whitehouse, P. (2009). Changing perspectives regarding late-life dementia. Nature Reviews Neurology, 5, 649-658. 

Herrup, K. (2010). Reimagining Alzheimer’s disease. An age-based hypothesis. The Journal of Neuroscience, 15, 16755-16762.

Neill, D. (2011). Should Alzheimer’s disease be equated with human brain aging ?: A maladaptive interaction between brain evolution and  senescence. Ageing Research Reviews, sous presse.

Richards, M., & Brayne, C.  (2010). Alzheimer’s disease: What do we mean by Alzheimer’s disease ? British Medical Journal, 341:c4670.

Wharton, S.B., Brayne, C., Savva, G.M., Matthews, F.E., Forster, G., Simpson, J., Lace, G., Ince, P.G. on behalf of the Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study (2011). Epidemiological neuropathology: The MRC Cognitive Function and Ageing Study Experience. Journal of Alzheimer’s Disease, 25, 359-372.

La plupart des diagnostics de « maladie d’Alzheimer » à survenue tardive renvoient à une forme sporadique. Cependant, l’apparition de cette forme sporadique semble aussi associée à des facteurs de risque génétiques (partagés par les membres d’une même famille). Ainsi, on constate une concordance plus importante de survenue de la « maladie d’Alzheimer » chez des jumeaux monozygotes que chez des jumeaux dizygotes. Cependant, l’apparition de la « maladie d’Alzheimer » chez des jumeaux monozygotes peut varier de plusieurs années au sein des membres d’une paire, suggérant dès lors la contribution de facteurs environnementaux.

Dans cette perspective, Scheinin et al. (2011) ont examiné la présence de bêta-amyloïde, au moyen d’une technique d’imagerie cérébrale (C-PiB PET), chez 9 paires de jumeaux monozygotes (âge moyen : 76.2) et 8 paires de jumeaux dizygotes (âge moyen : 71.6), dans lesquelles un membre de la paire avait des déficits cognitifs et l’autre pas. Les auteurs ont également exploré 9 personnes âgées de contrôle, sans troubles cognitifs (âge moyen : 71.2).

Le fonctionnement cognitif des participants a été évalué au moyen du MMSE et de tâches de rappel libre de mots, de fluence verbale catégorielle et du Trail-Making Test.

Les résultats indiquent que les membres des paires de jumeaux monozygotes ne présentant pas de troubles cognitifs montrent une accumulation accrue de bêta-amyloïde (identifiée via la technique de C-PiB PET) dans les régions temporales, pariétales et du gyrus cingulaire postérieur, par rapport aux personnes âgées de contrôle. Notons néanmoins que 3 personnes âgées de contrôle (sans troubles cognitifs) présentaient également une accumulation accrue de bêta-amyloïde (en utilisant le cut-off souvent employé de 1.5) : ces données correspondent à celles observées dans plusieurs études, selon lesquelles 10 à 30 % des personnes âgées sans troubles cognitifs présentent une accumulation accrue de plaques amyloïdes (observée via la technique C-PiB PET).

De plus, les membres des paires de jumeaux monozygotes sans troubles cognitifs manifestent des patterns similaires d’accumulation accrue de protéine bêta-amyloïde par rapport à ceux de leurs co-jumeaux présentant des troubles cognitifs.

En ce qui concerne les membres des paires de jumeaux dizygotes sans troubles cognitifs, ils ne diffèrent pas des personnes de contrôle quant à l’accumulation de protéine bêta-amyloïde. Par contre, les membres des paires dizygotes avec troubles cognitifs ont des patterns d’accumulation de bêta-amyloïde comparables aux membres des paires monozygotes avec troubles cognitifs.

Selon les auteurs, l’accroissement de bêta-amyloïde observé chez les membres des paires de jumeaux monozygotes sans troubles cognitifs suggère que cette accumulation de plaques amyloïdes est influencée par des facteurs génétiques. Cependant, ils ajoutent que la dissociation mise en évidence entre l’accumulation accrue de béta-amyloïde et le fonctionnement cognitif chez les paires de jumeaux monozygotes suggère aussi l’implication importante de facteurs environnementaux/acquis dans la relation entre la présence de plaques amyloïdes et la dégénérescence cérébrale/cognitive. Ils considèrent enfin que la présence accrue de plaques amyloïdes chez les membres des paires de jumeaux monozygotes sans troubles cognitifs constituerait une phase pré-symptomatique de la « maladie d’Alzheimer ».

Ces conclusions s’inscrivent dans la conception dominante selon laquelle l’accumulation de plaques amyloïdes constitue un événement causal précoce conduisant à la prétendue « maladie d’Alzheimer» (l’hypothèse de la cascade amyloïde). Cependant comme nous l’avons indiqué précédemment (voir notamment nos chroniques « Un prix pour un article mettant en question le rôle de la protéine bêta-amyloïde dans la soi-disant maladie d’Alzheimer », « Les hypothèses causales les plus populaires de la prétendue maladie d’Alzheimer ne résistent pas à l’analyse » et « Réintégrer le vieillissement cérébral/cognitif problématique dans le cadre plus général du vieillissement »), différents auteurs mettent en question cette interprétation et considèrent que la présence de plaques amyloïdes ne joue pas un rôle causal dans la survenue d’un vieillissement cérébral/cognitif problématique (de la « maladie d’Alzheimer »), mais qu’il s’agirait au contraire d’un phénomène secondaire (voir aussi Castellani & Smith, 2011).

Dans cette perspective, la contribution génétique observée dans l’étude de Scheinin et al. serait liée à d’autres mécanismes impliqués dans le vieillissement cérébral/cognitif problématique. Plus généralement, cette étude apporte des éléments de plus en faveur d’une approche qui considère que le vieillissement cérébral/cognitif problématique est modulé par de multiples facteurs et ne se réduit pas à la présence ou à l’absence d’un facteur pathogène spécifique.

Les Liégeoises Gabrielle Vaudremer et Marie Hendrix-Vaudremer

sont les soeurs jumelles les plus âgées au monde. Voir une :-) vidéo

sur http://www.deredactie.be/cm/vrtnieuws.francais/magazine/1.876453

Castellani, R.J., & Smith, M.A. (2011). Compounding artefacts with uncertainty, and an amyloïd cascade hypothesis that is ‘too big to fail’. Journal of Pathology, 224, 147-152.

Scheinin, N.M., Aalto, S., Kaprio, J., Koskenvuo, M., Räihä, I., Rokka, J., Hinkka-Yli-Salomäki. S., & Rinne, J.O. (2011). Early detection of Alzheimer disease. C-PiB PET in twins discordant for cognitive impairment. Neurology, sous presse.

A celles et ceux qui ne l'auraient pas encore lue, nous attirons votre attentilinkon sur notre chronique récente « Réintégrer le vieillissement cérébral/cognitif problématique dans le cadre plus général du vieillissement ». Elle présente notamment  un modèle, récemment publié dans Nature Reviews Neuroscience (Collier, Kanaan, & Kordower, 2011) selon lequel les différents événements cellulaires qui contribuent au vieillissement normal des neurones dopaminergiques de la substance noire sont fondamentalement les mêmes que ceux qui sous-tendent le développement et la progression de la « maladie de Parkinson »...

Ces données soulignent une fois encore la nécessité d'intégrer l'ensemble des prétendues "maladies neurodégénératives" dans le contexte plus général des processus liés au vieillissement cérébral, lesquels sont affectés par de nombreux facteurs non seulement biologiques, mais aussi psychologiques, sociaux, environnementaux... (voir notre chronique « L’évolution du vieillissement cérébral problématique (de la "démence") est très variable tant aux plans cognitif et fonctionnel que psychopathologique »). On s'étonnera dès lors moins de constater que l'actrice américaine Katharine Hepburn, décédée en 2003 à l'âge vénérable de 96 ans, ait pu recevoir selon certains de ses biographes un diagnostic de «maladie d'Alzheimer», alors que d'autres évoquent une «maladie de Parkinson»...
Dans les faits, il existe, surtout à un âge avancé, un recouvrement entre ces deux états ( "maladies"), dont une approche multidimensionnelle et en continuum permet de rendre compte de manière bien plus satisfaisante que l'approche catégorielle dominante.

Collier, T.J., Kanaan, N.M., & Kordower, J.H. (2011). Ageing as a primary factor for Parkinson’s disease: evidence from studies of non-human primates. Nature Reviews Neuroscience, 12, 359-366.