De nombreuses études suggèrent qu’il existe un lien entre le stress psychologique et le vieillissement cérébral/cognitif problématique (la « démence »).

Ainsi, rappelons que, dans une étude menée auprès d’un échantillon représentatif de 1’462 femmes âgées de 38 à 60 ans et évaluées 5 fois pendant une période de 35 ans, Johansson et al. (2010) ont montré que le risque de démence était plus élevé chez les femmes ayant rapporté un stress fréquent/constant durant la période du milieu de leur vie, et ce après avoir contrôlé une séries de facteurs de style de vie possiblement confondants (voir notre chronique « Risque de démence et stress psychologique »).

Par ailleurs, Yaffe et al. (2010) ont observé, sur une cohorte de 181’093 anciens combattants des Etats-Unis, que les personnes avec un état de stress post-traumatique avaient un risque deux fois plus élevé de développer une « démence » que celles sans état de stress post-traumatique, et ce après avoir contrôlé d’éventuelles différences entre les deux groupes de participants en ce qui concerne divers facteurs démographiques (éducation, ethnicité, revenus) et de co-morbidité médicale/psychiatrique (voir notre chronique « Etat de stress post-traumatique et risque de vieillissement cérébral/cognitif problématique »).

En outre, Norton et al. (2011) ont mis en évidence  que le décès de la mère durant l’adolescence était significativement associé à un risque plus élevé (de plus de deux fois) de « maladie d’Alzheimer », après avoir contrôlé pour l’âge, le genre, le niveau de scolarité, le génotype ApoE et le statut socioéconomique. Le décès du père durant les 5 premières années de la vie était aussi associé à un risque augmenté de « maladie d’Alzheimer », mais cette relation était plus faible (voir notre chronique « Le décès de la mère durant l’adolescence : un facteur de risque de maladie d’Alzheimer »). Dans un travail plus récent, Ravona-Springer et al. (2012) ont confirmé l’existence d’un lien entre le décès d’un parent durant l’enfance et l’adolescence et le risque ultérieur de « démence ». En 1965, il a été demandé à 9’362 hommes participant à l’étude «Israel Ischemic Heart Disease » et âgés de 40 ans et plus s’ils avaient vécu une crise importante (définie subjectivement par les personnes) suite au décès de leur père ou de leur mère, entre 0 et 6 ans, 7 et 12 ans, 12 et 18 ans ou après 18 ans. Les résultats montrent que le fait d’avoir rapporté une crise lors du décès de la mère ou du père durant l’enfance ou l’adolescence était associé à un risque accru de « démence » (évalué 35 ans plus tard) par rapport au fait de ne pas avoir rapporté de crise ou d’avoir rapporté une crise alors que le personne était âgée de plus de 18 ans. Cet effet subsistait après contrôle de l’âge, du pays de naissance, ainsi que du statut socio-économique et de l’anxiété (évalués en 1963, à savoir durant la période du milieu de la vie). Par ailleurs, les personnes qui avaient ou non rapporté une crise suite au décès de leur père ou de leur mère ne différaient pas quand à leur profil cardio-vasculaire et à la prévalence d’un tabagisme ou d’un diabète (facteurs évalués en 1965).  

Il a également été montré qu’un niveau élevé de neuroticisme (un trait de personnalité caractérisé par l’expérience chronique d’émotions négatives, quel que soit le niveau objectif de menace présenté par une situation) était lié à un fonctionnement cognitif plus faible chez les personnes âgées, un déclin cognitif plus rapide et un risque accru  de vieillissement cérébral/cognitif problématique ou de « démence » (voir Clément & Teissier, 2010).

De plus, Wilson et al. (2011) ont constaté, chez 785 personnes âgées sans « démence », que des niveaux plus élevés dans deux composantes du neuroticisme  (l’anxiété et la vulnérabilité au stress ou le sentiment chronique d’être dépassé et d’être incapable de s’adapter) étaient associés à un risque accru de « maladie d’Alzheimer » et à un déclin plus rapide du fonctionnement cognitif global (voir notre chronique « Le rôle de la vulnérabilité au stress et de l’anxiété dans le développement d’un vieillissement cérébral/cognitif problématique »).

Les relations observées entre la précarité sociale et la « démence » (voir notre chronique « Les liens entre le statut socio-économique et le vieillissement cérébral/cognitif problématique : de nouvelles données ») sont également compatibles, entre autres, avec la conception selon laquelle la pauvreté (dès l’enfance) constitue un facteur puissant de stress et peut conduire à des dysfonctionnements cérébraux via l’influence de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (ou axe de l’hormone du stress) et l’exposition aux glucocorticoïdes. De même, le risque particulièrement accru de problème cognitif observé chez les personnes veuves ou divorcées à la cinquantaine et qui le sont restées jusqu’à l’évaluation cognitive de suivi (voir notre chronique « Le statut marital à la cinquantaine : un autre facteur de risque de vieillissement cérébral/cognitif problématique ») pourrait aussi être la conséquence d’un stress durable induit par le décès ou la séparation, ainsi que des conséquences biologiques de ce stress. Il en va de même pour la relation observée entre le fait d’être le conjoint d’une personne « démente » et le risque de développer une « démence » (voir notre chronique « Le conjoint d’une personne présentant une "démence" a-t-il un risque accru de présenter une "démence" ? »).

Enfin, une interprétation en terme de stress peut également être évoquée pour rendre compte des relations entre dépression et risque de « démence » (voir la chronique « Dépression et risque de vieillissement cérébral/cognitif problématique »).

Dans cette perspective, Russ et al. (2011) ont récemment réexaminé le rôle de la détresse psychologique sur le risque de « démence » auprès d’un important échantillon représentatif de la population vivant à domicile en Angleterre. Les personnes (n=73’071 ; âge moyen : 55.9, ET=14.3, étendue : 35-102 ans) ont été recrutées dans le cadre  de la « Health Survey for England » et les résultats recueillis entre 1994 et 2004 ont été rassemblés. La détresse psychologique a été évaluée durant une visite à domicile au moyen du « 12-item General Health Questionnaire », lequel comprend des items évaluant l’anxiété, la dépression, le dysfonctionnement social et la perte de confiance (un score limite de 4 ou plus a été établi pour identifier la présence de détresse psychologique). La démence a été identifiée à partir du certificat de décès, en se basant sur les critères diagnostiques classiques. Le suivi a été effectué jusqu’au décès ou jusqu’en février 2008. Les facteurs suivants ont été contrôlés : âge, genre, classe sociale (métier), classe sociale (métier des parents), âge auquel la personne a quitté la scolarité à temps plein, tabagisme actuel, consommation d’alcool (unités par semaine), maladie cardiovasculaire actuelle et diabète.

Les résultats montrent une association significative entre une détresse psychologique élevée et un risque accru de « démence » (lors du décès) et cette association subsiste après prise en compte des différents facteurs possiblement confondants. Les résultats indiquent par ailleurs une augmentation progressive du risque de « démence » à mesure de l’accroissement du score de détresse psychologique. De plus, l’association se maintient quand ont été exclues de l’analyse les personnes qui avaient des données manquantes ou les personnes qui sont mortes avec une « démence » endéans une période de 5 ans après l’évaluation de la détresse psychologique (ce qui s’oppose à l’hypothèse de la causalité inverse selon laquelle l’augmentation de la détresse psychologique serait la conséquence du développement de la « démence »). Selon Russ et al., le fait que le lien entre détresse psychologique et risque de démence subsiste après avoir contrôlé l’influence de facteurs de risque cardiovasculaires suggère la présence d’un effet « toxique » de l’hypercortisolémie (liée à une perturbation du fonctionnement de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien ou axe du stress dans la dépression) sur le cerveau. 

De nouvelles données : le rôle du stress au travail  

Ces 30 dernières années, différentes données ont mis en évidence que les professions associées à un faible contrôle sur son travail (une faible autonomie décisionnelle), à des exigences élevées (une surcharge de travail) et à un faible soutien social dans le cadre du travail suscitaient un stress psychologique pouvant conduire à des problèmes de santé (tels que des maladies cardio-vasculaires). Cependant, peu d’études se sont penchées sur la relation entre le stress au travail et la survenue ultérieure d’une « démence ». C’est ce à quoi se sont attelés Andel et al. (2012). 

Partant des quelques données existantes, les auteurs ont fait l’hypothèse qu’un contrôle moindre sur son travail (une moindre autonomie décisionnelle), un soutien social moindre et une pression plus importante au travail seraient associés à un risque plus grand de « démence ». Ils ont par ailleurs pris en compte la complexité du travail, laquelle semble réduire le risque de « démence » en contribuant vraisemblablement à la réserve cognitive via un engagement cognitif plus important (Andel et al., 2005 ; Kroger et al., 2008).  

Les participants étaient membres du « Swedish Twin Registry », un registre reprenant tous les jumeaux résidant en Suède âgés de 65 ans et plus en 1998, année où le recueil de données cognitives (et d’autres), ainsi que l’identification d’une « démence », ont commencé. L’exploration cognitive a tout d’abord été réalisée par téléphone, via le « Telephone Cognitive Screening Protocol ». Ensuite, les personnes identifiées comme étant susceptibles de développer une « démence » ont été convoquées, ainsi que leur jumeau, pour une évaluation diagnostique de la « démence » selon les critères classiques. Au total, 10’106 personnes, âgées en moyenne de 72.7 ans (ET=6.2) ont participé à cette étude. Parmi ces personnes, 257 ont reçu un diagnostic de « démence » (167 un diagnostic de « maladie d’Alzheimer » et 46 un diagnostic de « démence vasculaire »).

Les indicateurs de stress au travail (évalués par la « Psychosocial Job Exposure Matrix ») ont été obtenus pour l’emploi principal durant la vie (identifié sur base de la version nordique de l’ « International Standard Classification of Occupations, ISCO ») et ce via les réponses du participant lui-même ou d’une personne proche si le participant ne pouvait répondre. Les exigences du travail concernaient les facteurs liés à la charge de travail (intensité, caractère trépidant, charge extrême). Le contrôle  de la personne sur son travail reflétait l’importance avec laquelle la personne pouvait utiliser son jugement personnel et faire valoir sa capacité de contrôle et de maîtrise de son travail. Le soutien social reflétait l’existence d’interactions sociales (avec les collègues et les supérieurs) apportant une aide ou un appui. La pression au travail était mesurée via le rapport entre les exigences du travail et le contrôle sur son travail.

Une série de co-variables ont également été prises en compte : l’âge au moment de l’évaluation, le genre, le niveau de scolarité, la présence de maladies vasculaires (hypertension, maladie cardiaque, accident vasculaire cérébral), la complexité de l’emploi principal (sur base des scores utilisés et validés dans les années 1970 dans le recensement « 1970 U.S. Census ») et le caractère manuel de la profession (travail d‘ouvrier ou « blue collar », sur base de l’ISCO).

Les résultats des analyses (modèles d’équations d'estimation généralisées ou GEE, avec ajustement pour le groupement en paires de jumeaux) ont montré qu’un moindre contrôle sur son travail et un moindre soutien social étaient indépendamment associés à un risque plus important de « démence » considérée globalement et à un risque plus important de « démence vasculaire ». L’association était plus importante pour le soutien social que pour le contrôle.

Par ailleurs, la pression au travail  (le rapport entre les exigences du travail et le contrôle sur son travail) était reliée à un risque plus important de « démence vasculaire », en particulier quand la pression au travail était combinée à un faible soutien social. Il faut relever que, de manière surprenante, le contrôle du facteur « présence de maladies vasculaires » n’affectait que de façon limitée les résultats.

Les analyses effectuées séparément pour les hommes et les femmes, les personnes avec un métier de haute ou basse complexité, les travailleurs manuels ou non manuels, n’ont pas modifié de façon nette le pattern de résultats. 

De façon intéressante, une analyse complémentaire a montré que l’association entre un métier manuel (un travail d’ouvrier) et le risque de « démence » (association bien établie dans des études précédentes) était expliquée par la pression au travail, ce qui suggère que c’est le stress lié au travail qui rend compte de la contribution du travail manuel au risque de « démence ».

Il faut relever que le facteur « exigences du travail » n’était pas, à lui seul, associé au risque de « démence ». Il se pourrait que l’engagement cognitif impliqué dans certains emplois exigeants (au-delà de ce qui est capté par le facteur « complexité du travail ») ait contribué à cette absence de relation, en compensant au moins partiellement les effets négatifs du stress liés aux emplois hautement exigeants. Il faut néanmoins rappeler que des exigences élevées étaient reliées à la « démence vasculaire » quand elles étaient examinées en conjonction avec un moindre contrôle (ce qui correspond au facteur « pression au travail »). Notons que ce résultat était amplifié quand les analyses ont été limitées aux niveaux de soutien social se situant en dessous de la médiane, ce qui suggère que le soutien social offert par les collègues et les supérieurs puisse amortir les effets négatifs de la pression au travail.

Cette étude comporte quelques limites et en particulier :

* l’exploration de la « démence » à un moment donné, ce qui peut avoir conduit à un facteur confondant lié à une survie différentielle des personnes ;

* l’utilisation de diagnostics de « démence  d’Alzheimer et vasculaire» sans confirmation neuropathologique ;

* le fait que la durée de l’emploi principal n’était pas connue (en sachant néanmoins que, en Suède, dans les années 1980, la mobilité au travail était assez basse).

Néanmoins, cette étude est importante car elle s’ajoute à celles qui ont révélé une association entre le stress et la « démence ». De plus, elle indique en quoi une modification de l’environnement de travail pourrait contribuer à l’optimisation du fonctionnement cognitif des personnes âgées.   

 En conclusion

Un grand nombre de données indiquent que le stress psychologique constitue l’un des facteurs de risque importants du vieillissement cérébral/cognitif problématique. Par ailleurs, la contribution du stress psychologique au développement de la « démence » semble intervenir à différentes périodes de vie : enfance, adolescence, milieu de la vie et vieillesse.

Plusieurs interprétations biologiques à cette contribution ont été proposées (voir Tortosa-Martinez & Clow, 2012 ; Rothman & Mattson, 2010) et, notamment, l’effet du stress psychologique sur l’activité de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (avec une augmentation de la production de glucocorticoïdes et son impact délétère sur l’hippocampe), les processus inflammatoires (avec l’augmentation des cytokines pro-inflammatoires), les facteurs neurotrophiques (l’effet négatif du stress sur le facteur neurotrophique dérivé du cerveau ou BDNF), le stress oxydatif, le stress métabolique (le métabolisme de l’énergie des cellules nerveuses), l’homéostasie vasculaire, la régulation de l’insuline, etc. Le stress psychologique est également associé à diverses perturbations plus générales et en lien avec le style de vie, qui ont été reliées à un risque accru de vieillissement cérébral/cognitif problématique comme la perturbation du sommeil, une alimentation déséquilibrée, le tabagisme, la consommation excessive d’alcool, l’isolement social, etc.

Il subsiste néanmoins de nombreuses inconnues, notamment en ce qui concerne les effets spécifiques et interactifs de ces différents facteurs, les mécanismes en jeu dans l’effet du stress à différentes périodes de la vie, les caractéristiques individuelles et contextuelles, ainsi que les réseaux cérébraux qui modulent la perception du stress et la réactivité au stress perçu, les effets (bénéfiques ou délétères) du stress psychologique en fonction de sa nature, sa fréquence et son intensité, les mécanismes psychologiques impliqués dans la relation entre stress et « démence », etc.

Il existe également peu de travaux ayant exploré le caractère dynamique (bi-directionnel) des relations entre stress et « démence ». Le stress semble bien représenter un facteur de risque de vieillissement cérébral/cognitif problématique. Cependant, le vieillissement cérébral/cognitif problématique (dans ses différentes dimensions : cognitive, émotionnelle, relationnelle, sociale, culturelle) peut lui-aussi contribuer à l’augmentation du stress, laquelle peut à son tour moduler l’évolution du vieillissement problématique. Ainsi, par exemple, on peut s’interroger sur l’impact en termes de stress, ponctuel (réaction post-traumatique) et plus continu, de l’annonce d’un diagnostic de « maladie d’Alzheimer » ou de « MCI ». De même, il a été montré que l’entrée dans une structure d’hébergement à long terme conduisait à une accélération du déclin cognitif chez les personnes ayant précédemment reçu un diagnostic de « démence » (voir notre chronique « L’entrée dans une structure d’hébergement à long terme est associée à un déclin cognitif accéléré chez les personnes ayant reçu un diagnostic de maladie d’Alzheimer »): le stress associé à cette transition joue vraisemblablement un rôle important dans l’accroissement du déclin cognitif.

D’autres événements de vie peuvent aussi contribuer à l’accélération du déclin cognitif des personnes présentant une « démence ». Récemment, Furukawa et al. (2012) ont décrit une exacerbation des troubles cognitifs et des problèmes comportementaux chez des personnes ayant reçu un diagnostic de « maladie d’Alzheimer » qui avaient été confrontées directement au tremblement de terre et au tsunami qui se sont produits au Japon en mars 2011 et/ou qui avaient été déplacées dans un site d’évacuation, et ce en comparaison à des personnes qui n’avaient pas vécu directement ces événements.

Pour conclure, il apparaît que le stress psychologique constitue un des facteurs-clé du vieillissement cérébral/cognitif problématique et de son évolution, dont la contribution peut se manifester tout au long de la vie.

Il s’agit par ailleurs d’un axe interprétatif qui ouvre de très nombreuses perspectives de prévention et d’intervention: lutte contre la pauvreté, changement dans les conditions de travail, réduction des facteurs de stress sociaux et environnementaux, interventions psychosociales suite à la survenue d’événements traumatiques, interventions psychosociales dans la dépression, mise en place d’une façon moins traumatique et stigmatisante de concevoir le vieillissement cérébral/cognitif problématique, etc..

Dans cette perspective, Tortosa-Martinez et Clow (2012) suggèrent que les effets bénéfiques de l’activité physique sur le risque et l’évolution de la « démence » découlent de son action sur le système neuroendocrinien du stress (voir également Nation et al., 2011, pour une conception selon laquelle les effets de l’activité physique et du stress sur la « maladie d’Alzheimer » peuvent être appréhendés dans une perspective neurovasculaire). 

Les stratégies de prévention et d’intervention visant le stress psychologique devraient être taillées sur mesure en fonction des facteurs de stress spécifiques à chaque personne et des facteurs contextuels qui modulent sa perception du stress. Ainsi, par exemple, Scott, Jackson et Bergeman (2011) ont montré, via une étude quantitative et qualitative, que le sentiment de stress chez les personnes âgées était sous-tendu par plusieurs facteurs (solitude, tension financière, tensions liées au voisinage, âgisme, certains événements de vie…), mais aussi que la perception du stress induit par ces facteurs était très spécifique à chaque individu et modulée par des facteurs contextuels très différents d’une personne à l’autre, ainsi que par d’autres facteurs idiosyncrasiques.

Andel, R., Crowe, M., Pedersen, N.L., Mortimer, J., Crimmins, E., Johansson, B., & Gatz, M. (2005). Complexity of work and risk of Alzheimer’s disease: A population-based study of Swedish twins. Journal of Gerontology B: Psychological Sciences and Social Sciences, 60B, 251-258. 

Andel, R., Crowe, M., Hahn, E.A., Mortimer, J.A., Pedersen, N.L., Fratiglioni, L., Johansson, B., & Gatz, M. (2012). Work-related stress may increase the risk of vascular dementia. Journal of the American Geriatrics Society, sous presse.

Clément, J.-P-, & Teissier, M.-P. (2010). Personnalité et risque de démence. Psychologie & Neuropsychiatrie du Vieillissement, 4, 243-254.

Furukawa, K., Ootsuki, M., Kodama, M., & Arai, H. (2012). Exacerbation of dementia after the earthquake and tsunami in Japan. Journal of Neurology, sous presse.

Johansson, L., Guo, X., Waern, M., Ostling, S., Gustafson, D., Bengtsson, C., & Skoog, I. (2010). Midlife psychological stress and risk of dementia: a 35-year longitudinal study. Brain, 133, 2217-224.

Kroger, E., Andel, R., Lindsay, J., Benounissa, Z., Verreault, R., & Laurin, D. (2008). Is complexity of work associated with risk of dementia? American Journal of Epidemiology, 167, 820-880.

Nation, D.A., Hong, S., Jak, A.J., Delano-Wood, L., Mills, P.J., Bondi, M.W., & Dimsdale, J.E. (2011). Stress, exercise, and Alzheimer’s disease: a neurovascular pathway. Medical Hypotheses, 76, 847-854.

Norton, M.C., Smith, K.R., Ostbye, T., Tschanz, J.T., Schwartz, S., Corcoran, Ch., et al. (2011). Early parental death and remarriage of widowed parents as risk factors for Alzheimer Disease: The Cache County Study. American Journal of Geriatric Psychiatry, 19, 814-824.

Ravon-Springer, R., Schnaider Beeri, M., & Goldbourt, U. (2012). Younger age at crisis following parental death in male children and adolescents is associated with higher risk for dementia at older age. Alzheimer’s Disease and Associated Disorders, sous presse.

Russ, T.C., Hamer, M., Stamatakis, E., Starr, J.M., & Batty, G.D. (2011). Psychological distress as a risk factor for dementia death. Archives of Internal Medicine, 171, 1858-1849.

Rothman, S.M., & Mattson, M.P. (2010). Adverse stress, hippocampal networks and Alzheimer’s disease. Molecular Medicine, 12, 56-70.

Scott, S.B., Jackson, B.R., & Bergeman, C.S. (2011). What contributes to perceived stress in later life? A recursive partitioning approach. Psychology and Aging, 26, 830-843.

Tortosa-Martinez, J., & Clow, A. (2012). Does physical activity reduce risk for Alzheimer’s disease through interaction with the stress neuroendocrine system ? Stress, sous presse.

Wilson, R.S., Begeny, Ch.T., Boyle, P.A., Schneider, J.A., & Bennett, D.A. (2011). Vulnerability to stress, anxiety, and development of dementia in old age. American Journal of Geriatric Psychiatry, 19, 327-334.

Yaffe, K., Vittinghoff, E., Lindquist, K., Barnes, D., Covinsky, K.E., Neylan, Th., Kluse, M., & Marmar, Ch. (2010). Posttraumatic stress disorder and risk of dementia among US Veterans. Archives of General Psychiatry, 67, 608-617.

Plusieurs études indiquent que la dépression constitue un facteur de risque de vieillissement cérébral/cognitif problématique ou de « démence » (voir notre chronique « Dépression et risque de vieillissement cérébral/cognitif problématique » ; voir également Barnes & Yaffe, 2011).

Il a également été montré que le diabète de type 2 était lié à un risque accru de déficits cognitifs et de « démence » (voir notre chronique « Diabète de type 2 et troubles cognitifs chez les personnes âgées : des relations complexes… » ; voir aussi Barnes & Yaffe, 2011). Il faut rappeler que la prévalence du diabète de type 2 et du syndrome métabolique (un groupement de facteurs de risque cardiovasculaire et de diabète de type 2, à savoir l’obésité abdominale, l’hypertriglycéridémie, un taux HDL/cholestérol bas, l’élévation de la glycémie et l’hypertension) ne cesse de progresser de par le monde, y compris dans les pays émergents (les incidences les plus élevées étant attendues en Amérique latine, en Afrique et en Asie). Ainsi, selon la Fédération Internationale du Diabète, il y avait en 2010, 285 millions de personnes souffrant de diabète (de type 2 dans 90% des cas). Les projections pour 2030 prédisent environ 444 millions de diabétiques.

Par ailleurs, il existe des relations bidirectionnelles entre la dépression et le diabète : des épisodes dépressifs plus tôt dans la vie mènent à un risque accru de diabète et un diabète développé à l’âge adulte augmente le risque de dépression (Knol et al, 2006 ; Mezuk et al., 2008).

Enfin, il a été montré que jusqu’à 20 % des adultes souffrant de diabète de type 2 présentaient les critères de dépression majeure (Ali et al., 2006). La présence de dépression chez les personnes souffrant de diabète est associée à une réduction des soins personnels (non observance du régime, de l’activité physique, de la prise de médicaments et de l’arrêt/réduction du tabagisme), à un moins bon contrôle de la glycémie et à un risque accru de complications micro- et macro-vasculaires. Or, un mauvais contrôle de la glycémie, les facteurs de risque vasculaires et les problèmes vasculaires associés à la dépression chez les personnes souffrant de diabète peuvent accroître le risque de « démence ». En outre, tant la dépression que le diabète sont associés à des changements biologiques tels qu’un accroissement des facteurs pro-inflammatoires, une sensibilité à l’insuline diminuée et des anomalies de l’homéostasie du système nerveux autonome, lesquels peuvent aussi augmenter le risque de « démence ».

Les effets de la dépression sur le risque de « démence » chez les personnes diabétiques

Dans ce contexte, Katon et al. (2011) ont examiné dans quelle mesure la présence d’une dépression chez les personnes présentant un diabète de type 2 augmentait le risque de « démence ». Cette recherche, menée dans le cadre de la « Diabetes and Aging Study », a porté sur 19’239 personnes souffrant de diabète et âgées entre 30 et 75 ans.

La présence de dépression a été identifiée sur base d’un score de 10 ou plus au « Patient Health Questionnaire 8 » (PHQ-8) et soit d’un diagnostic de dépression (à partir des critères de la Classification Internationale des Maladies, CIM-9) fourni par un médecin dans les 12 mois précédant l’évaluation de ligne de base, soit d’une prescription d’antidépresseurs. La présence d’une « démence » a été identifiée durant une période de 5 ans après l’évaluation initiale (ligne de base) sur base des critères de la CIM-9 (démence sénile simple, démence vasculaire et démence non spécifiée). Ont été exclues les personnes ayant reçu un diagnostic de « démence » avant la ligne de base.

Plusieurs facteurs pouvant avoir un effet confondant ont été contrôlés : les caractéristiques sociodémographiques (âge, genre, scolarité et appartenance ethnique), durée du diabète, taille, poids, indice de masse corporelle, comportements à risque pour la santé (incluant le tabagisme et l’activité physique), nombre de visites médicales durant le suivi de 5 ans et présence durant l’année précédente de complications du diabète (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, hypertension, neuropathie, néphropathie, rétinopathie, maladie cérébro-vasculaire, maladie vasculaire périphérique), ainsi que la glycémie et un score de comorbidité (durant l’année précédente).

Afin d’exclure la possibilité que la dépression soit en fait un signe avant-coureur (un prodrome) de la « démence », les analyses ont été effectuées uniquement chez les personnes ayant reçu un diagnostic de « démence » durant les années 3 à 5 du suivi de 5 ans après la ligne de base.

Les résultats montrent que la coexistence d’un diabète et d’une dépression conduit à un risque environ deux fois plus important  de « démence » que l’existence d’un diabète isolé. Diverses analyses de sensibilité (menées sur les personnes ayant reçu un diagnostic de « démence » uniquement dans les années 4 et 5 du suivi, utilisant les résultats à une question interrogeant les personnes quand à l’existence antérieure d’un diagnostic de dépression ou portant uniquement sur le score de 10 et plus au PHQ-8) ont mis en évidence un risque encore plus élevé de « démence » associée à la dépression. Les résultats de ces analyses suggèrent, entre autres, que l’association observée entre dépression et risque de « démence » n’est pas liée à une dépression qui constituerait le prodrome de la « démence ».

De plus, l’association entre coexistence de diabète et de dépression et risque accru de « démence » se maintient après avoir contrôlé l’influence des différents facteurs possiblement confondants, ce qui indique que les facteurs spécifiquement associés à la dépression constituent des facteurs de risque de « démence » importants chez les personnes souffrant de diabète.

Plusieurs facteurs biologiques peuvent être impliqués dans ce lien entre dépression et « démence » chez les personnes souffrant de diabète. En particulier, la dépression a été associée à une dérégulation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (ou axe de l’hormone du stress), avec une production accrue de cortisol et ses effets délétères sur certaines régions cérébrales. Des taux élevés de cortisol prédisent aussi, indépendamment, plusieurs composantes du syndrome métabolique (tels que l’obésité abdominale, l’hypertriglycéridémie, la diminution des lipoprotéines de haute densité), lesquelles sont considérées comme des facteurs de risque de « démence » vasculaire et de « maladie d’Alzheimer ».

La dépression a également été mise en relation avec une augmentation de facteurs pro-inflammatoires, incluant des niveaux accrus de cytokines (facteur de nécrose tumorale–α, TNF α ; interleukine 6, IL-6) ainsi qu’une aggrégation plaquettaire augmentée. La dérégulation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et l’accroissement de facteurs pro-inflammatoires ont été associés à une résistance à l’insuline accrue, laquelle a aussi été identifiée comme un facteur de risque de « démence ».

Il a également été montré que les personnes avec diabète et dépression présentaient une probabilité deux fois plus importante d’avoir des facteurs de risque cardiovasculaires que les personnes ayant un diabète isolé. Or, un nombre plus important de facteurs de risque cardiovasculaires a été relié à un risque augmenté de « démence » vasculaire et de « maladie d’Alzheimer ». De façon plus générale, tant la dépression que le diabète sont associés à un risque plus élevé de problèmes cardiovasculaires et cérébrovasculaires, lesquels peuvent accroître le risque de « démence » de manière additive.

Il faut enfin relever deux autres résultats intéressants obtenus par Katon et al. (2011). D’une part, la dépression est associée à un risque plus grand de « démence » chez les personnes diabétiques âgées de moins de 65 ans par rapport à celles âgées de plus de 65 ans. On sait par ailleurs que les épisodes dépressifs se manifestent souvent tôt dans la vie et que la dépression accroît le risque de développer un diabète de type 2. En outre, il a été observé que les personnes ayant un diabète avec dépression avaient débuté leur diabète 5 à 6 ans plus tôt que les personnes diabétiques sans histoire de dépression. Ces différentes données montrent que si l’on souhaite réduire l’incidence de la « démence » en agissant sur le diabète et la dépression, il importe de mettre en place des interventions précoces.

D’autre part, les auteurs ont montré que la dépression est associée à un risque plus élevé de « démence » chez les personnes diabétiques qui ne sont pas traitées par insuline que chez celles qui le sont. Ce résultat doit être mis en perspective avec ceux montrant que tant la dépression que le diabète sont associés à une diminution de la sensibilité à l’insuline, et aussi avec les données suggérant que l’insuline protégerait les synapses de l’effet négatif de la substance béta-amyloïde.

En dépit de quelques limites (telles que l’absence de groupe de personnes sans diabète, une population issue de la seule zone géographique de Californie du Nord, un suivi assez court de 5 ans), l’étude de Katon et al. (2011) est importante à plus d’un titre.

Tout d’abord, elle illustre à merveille l’extrême complexité des facteurs potentiellement impliqués dans le vieillissement cérébral/cognitif problématique. Dans une chronique précédente susmentionnée (« Diabète de type 2 et troubles cognitifs chez les personnes âgées : des relations complexes… »), nous avions déjà mis en évidence la complexité des relations entre diabète de type 2 et déficits cognitifs, en montrant notamment la contribution médiatrice de la pression artérielle systolique, de l’évaluation subjective de la santé et de la capacité de marche et d’équilibre, différents facteurs vraisemblablement en lien avec des mécanismes multiples (mécanismes vasculaires, stress, motivation, intégration de processus sensoriels et cognitifs, stratégies de régulation émotionnelle, etc.).

De plus, les résultats obtenus par Katon et al. indiquent en quoi il est essentiel de prévenir, détecter et traiter précocement le diabète, ainsi que la dépression qui peut y conduire ou y être associée, dans le but de différer l’installation d’une « démence ». Dans une étude prospective menée auprès de 1’433 personnes âgées de plus de 65 ans (voir notre chronique « Des programmes de prévention visant à réduire l’incidence d’un vieillissement cérébral/cognitif problématique : quelles cibles ? »), Ritchie et al. (2010) ont notamment montré que si l’on parvenait à éliminer la dépression et le diabète et si l’on augmentait la consommation de fruits/légumes, cela amènerait  à une réduction globale de 20.7% de « démence » (l’élimination de la dépression amenant à elle seule à une réduction de 10.3%).

Comme l’ont indiqué Ruiz et Egli (2010 ; voir notre chronique « Repérer et traiter le diabète de type 2 pour différer la démence : l’importance d’une approche globale »), les interventions à mener dans le domaine du diabète, dans ses liens avec la dépression, doivent impérativement prendre en compte les facteurs sociaux, et en particulier être adaptées aux personnes issues de milieux socioculturels défavorisés. Plus globalement, les interventions devraient s’inscrire dans une approche holistique et individualisée prenant en compte des facteurs physiopathologiques, psychologiques, socioculturels, politiques et environnementaux et faisant intervenir différents partenaires, autres que les médecins, et notamment des sociologues, des anthropologues, des médiateurs culturels, des assistants sociaux, et des psychologues. Selon Ruiz et Egli, il importe, en outre, « de développer des programmes de prévention transversaux incluant activement tous les secteurs de la société : social, économique, industrie agro-alimentaire, transports, éducation, aménagement du territoire, culture, santé, etc.». Il s’agit aussi de ne pas perdre de vue les repères culturels et identitaires des différentes communautés.

Il faut enfin rappeler la nécessité de mettre en place, pour la dépression, des interventions non pharmacologiques (psychologiques et sociales) et individualisées (voir nos chroniques « L’efficacité des antidépresseurs : un autre mythe à démonter ! » et « La complexité des relations entre dépression et démence »).

Ali, S., Stone, M.A., Peters, J.L., Davies, M.J., & Khunti, K. (2006). The prevalence of co-morbid depression in adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetic Medicine, 23, 1165-1173.

Barnes, D.E., & Yaffe, K. (2011). The projected effect of risk factor reduction on Alzheimer’s disease prevalence. Lancet Neurology, 10, 819-828.

Katon, W., Lyles, C.R., Parker, M.M., Karter, A.J., Huang E.S., & Whitmer, R.A. (2011). Association of depression with increased risk of dementia in patients with 2 diabetes. The Diabetes and Aging Study. Archives of General Psychiatry, à paraître.

Knol, M.J., Beekman, A.T., Heine, R.J., Snoek, F.J., & Pouwer, F. (2006). Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis. Diabetologia, 49, 837-845.

Mezuk, B., Eaton, W.W., Albrecht, S., Golden, S.H. (2008). Depression and type 2 diabetes over the lifespan: a meta-analysis. Diabetes Care, 31, 2383-2390.

Ritchie, K., Carrière, I., Ritchie, C.W., Berr, C., Artero, S., & Ancelin, M.-L. (2010). Designing prevention programmes to reduce incidence of dementia: prospective cohort study of modifiable risk factors. British Medical Journal, doi:10.1136/bmj.c3885.

 Ruiz, J., & Egli, M. (2010). Syndrome métabolique, diabète sucré et vulnérabilité: une approche «syndémique»de la maladie chronique. Revue Médicale Suisse, 271, 2205-2208.

L’âge constitue le facteur de risque le plus puissant de développer un vieillissement cérébral/cognitif problématique, l’accroissement de l’espérance de vie augmentant en effet le risque de présenter une « démence ». Par ailleurs, outre l’âge, de très nombreux autres facteurs de risque (dont certains pouvant intervenir tout au long de la vie et d’autres étant plus spécifiquement associés à l’âge) ont été mis en évidence, tels que une vie sédentaire, une vie socialement et cognitivement pauvre, l’exposition à des pesticides, être le conjoint d’une personne « démente », le tabagisme, des épisodes dépressifs antérieurs, un faible niveau scolaire, une enfance défavorisée, des facteurs socio-économiques défavorables (une vulnérabilité sociale), des aptitudes motivationnelles faibles durant le milieu de la vie, l’absence de buts dans la vie, les troubles respiratoires durant le sommeil, des expériences traumatisantes, une vulnérabilité au stress, la consommation de benzodiazépines, une alimentation inadéquate, avoir subi une opération chirurgicale, avoir présenté un état confusionnel (suite à une hospitalisation pour une facture de hanche), le diabète, une maladie cardiaque, l’hypertension, un accident vasculaire cérébral (les études ayant rapportés l’existence de ces différents facteurs de risque ont été décrites dans des chroniques antérieures de notre blog)..    

Outre ces divers facteurs de risque, plusieurs études récentes, parues dans la revue Neurology, ont mis en évidence de nouveaux facteurs de risque, en lien avec l’état de santé général.

Auto-évaluation de la santé et risque de « démence » 

Montlahuc et al. (2011) ont demandé à 8’169 participants (issus de la « Three Cities/3C Study »), vivant dans la communauté et âgés de 65 ans et plus, d’évaluer leur santé durant la ligne de base effectuée entre 1999 et 2001. Les participants devaient répondre à la question suivante : « Considérez-vous que votre santé est actuellement très mauvaise, mauvaise, passable (moyenne), bonne ou excellente ». Pour les analyses, une échelle en trois points (bonne, passable et mauvaise) a été utilisée, en regroupant les niveaux « bonne et excellente », ainsi que les niveaux « mauvaise et très mauvaise ». Les personnes ont par ailleurs été suivies (tous les deux ans) durant une période de 8 années, avec, en particulier, une évaluation visant à identifier l’apparition d’une « démence » (selon les critères classiques).

Durant le suivi, 618 participants ont développé une « démence ». De plus, le risque de « démence » (à la fois « maladie d’Alzheimer » et « démence vasculaire ») était significativement accru chez les personnes ayant évalué leur santé comme « mauvaise » ou « passable », et ce après avoir contrôlé l’influence possible de l’âge, du genre, du niveau scolaire, et la présence de maladies vasculaires et d’autres maladies chroniques (non vasculaires). En outre, plus l’auto-évaluation de la santé était basse et plus le risque de « démence » était élevé. Enfin, l’association entre l’auto-évaluation de la santé et la « démence » était présente tant chez les personnes déprimées que non déprimées. Elle était par ailleurs plus forte chez les personnes sans plainte cognitive et sans incapacité fonctionnelle. Les auteurs interprètent ce dernier point en suggérant que les personnes avec troubles cognitifs ou incapacités fonctionnelles auraient une perception inadéquate de leur état de santé (l'auto-évaluation de sa santé étant un processus complexe impliquant de nombreux processus psychologiques). Une autre interprétation serait liée au fait que l’auto-évaluation de l’état de santé est très corrélée aux plaintes cognitives et au statut fonctionnel : dans ce contexte, quant des plaintes cognitives ou des incapacités fonctionnelles sont présentes, l’état de santé n’aurait aucune valeur prédictive supplémentaire pour la survenue d’une « démence ».

Selon Montlahuc et al., cette association entre l’auto-évaluation de la santé et l’apparition d’une « démence » pourrait être comprise en considérant que l’auto-évaluation de la santé apporte une mesure très inclusive de la santé, reflétant des aspects de la santé qui ne sont pas couverts par d’autres indicateurs de santé. Une autre explication possible serait que la perception d’une mauvaise santé serait associée à divers comportements préjudiciables au fonctionnement cognitif, comme, par exemple, limiter son réseau social et ses activités.

En dépit de ses nombreux points forts (en particulier un important groupe de participants et un suivi fréquent), cette étude comporte quelques limites (reconnues par les auteurs), notamment que les participants étaient des volontaires ayant un bon fonctionnement et qu’ils n’étaient donc pas représentatifs de la population générale. De plus, les personnes qui n’ont pas participé au suivi avaient globalement évalué leur santé comme étant plus mauvaise, ce biais pouvant avoir contribué à sous-estimer l’association entre auto-évaluation de la santé et « démence ». Enfin, cette étude étant observationnelle, la contribution de facteurs confondants non mesurés ne peut pas être exclue.

Fragilité et risque de « démence »

Dans le cadre d’une vaste étude en population générale (« Canadian Study of Health and Aging »),  Song, Mitnitski et Rockwood (2011) ont examiné dans quelle mesure le risque de « démence » pouvait être estimé à partir de problèmes de santé qui n’étaient pas traditionnellement considérés comme des prédicteurs de « démence ».

Pour ce faire, ils ont établi auprès de 7’239 personnes, sans problèmes cognitifs et vivant dans la communauté, un indice de fragilité (un score cumulatif) à partir de 19 problèmes de santé dont il n’avait pas été montré qu’ils pouvaient prédire la « démence », comme, par exemple, des problèmes de vision et d’audition, l’ajustement de la prothèse dentaire, l’auto-évaluation de la santé, des problèmes pulmonaires, des problèmes de peau, une perte de contrôle des intestins, le nez bouché ou des éternuements, l’arthrite ou des rhumatismes, etc. Le risque de « démence », et plus spécifiquement de « maladie d’Alzheimer », a été estimé 5 ans et 10 ans après l’établissement de la ligne de base (selon les critères habituels).

Les résultats montrent que l’indice de fragilité est fortement corrélé à l’âge. Par ailleurs, l’incidence de la « démence (et de la « maladie d’Alzheimer ») s’accroît de façon exponentielle avec le score de fragilité et ce après 5 et 10 ans. Après voir contrôlé l’influence possible de l’âge, du niveau scolaire et du fonctionnement cognitif évalué durant la ligne de base, il apparaît que le risque de démence augmente de 3.2% pour chaque problème accumulé. De plus, cette association subsiste quand des facteurs de risque habituellement associés à la « démence » (hypertension artérielle, diabète, histoire d’accident vasculaire cérébral, maladie cardiaque) sont pris en compte.

Niveau d’hémoglobine et risque de « démence »

Dans une étude menée dans le cadre du « Rush Memory and Aging Project », Shah et al. (2011) ont effectué auprès de 881 personnes vivant dans la communauté, âgées en moyenne de 80.6 ans et sans « démence », une mesure du niveau d’hémoglobine, ainsi qu’une évaluation cognitive et clinique annuelle dans le but d’identifier une « maladie d’Alzheimer ».

Durant un suivi moyen de 3.3 années, 113 personnes ont développé une « maladie d’Alzheimer ». Les résultats montrent une association en U entre le niveau d’hémoglobine et le risque de « démence » : les personnes âgées avec les niveaux les plus élevés et celles avec les niveaux les plus bas d’hémoglobine présentaient un risque accru de développer une « maladie d’Alzheimer ». Ainsi, comparés aux personnes ayant un niveau normal d’hémoglobine lors de la ligne de base, les participants avec une anémie (un taux bas d’hémoglobine) avaient un risque accru de 60% de manifester une « maladie d’Alzheimer ». Les personnes avec un niveau élevé d’hémoglobine montraient également un risque augmenté. Les associations observées se maintenaient après avoir pris en compte une série de covariables démographiques, en lien avec le style de vie (activités physiques et activités cognitivement stimulantes) et la présence de comorbidités.

Les auteurs indiquent que le lien entre les niveaux (bas et élevés) d’hémoglobine et le déclin cognitif n’est pas encore compris, mais que cette relation pourrait renvoyer à la fragilité physique des personnes.  

Réponse inflammatoire systémique et « démence »

Dans une étude prospective menée en Angleterre sur une cohorte clinique, Holmes et al. (2011) ont examiné si une inflammation systémique impliquant la production de protéine C-réactive (CRP) et de cytokines pro-inflammatoires (facteur de nécrose tumorale – α, TNF α ; interleukine 6, IL-6) était associée à une fréquence accrue de symptômes neuropsychiatriques (anxiété, dépression/dysphorie, apathie) chez 300 personnes ayant reçu un diagnostic de « maladie d’Alzheimer » légère à sévère, et ce durant un suivi à 2, 4 et 6 mois.

Il faut relever que Holmes et al. (2009) avaient précédemment montré que l’inflammation systémique, associée à la production de cytokines pro-inflammatoires, était liée à une augmentation marquée du déclin cognitif, durant une période de suivi de 6 mois, chez des personnes ayant reçu le diagnostic de « maladie d’Alzheimer » légère à sévère. Par ailleurs, ce déclin accru était indépendant de la détérioration cognitive aiguë associée à l’état confusionnel  pouvant être observé dans le contexte d’une inflammation systémique.

Les résultats de l’étude de Holmes et al. (2011) montrent que la présence d’une inflammation systémique (augmentation de TNF α  et IL-6, mais pas de CRP) est associée à une fréquence deux fois plus importante de symptômes neuropsychiatriques durant le suivi de 6 mois, et que cette augmentation est également indépendante du développement d’un état confusionnel.

Conclusions

Comme l’indiquent Dartigues et Féart (2011), dans un éditorial consacré à trois de ces études (Holmes et al., Shah et al., Song et al.), ces recherches ont été globalement bien menées, mais il subsiste cependant un certain nombre d’incertitudes concernant leurs résultats. Plus spécifiquement, ces recherches observationnelles n’avaient pas été originellement conçues afin d’analyser la contribution de ces facteurs de risque à la survenue de la « maladie d’Alzheimer ». En conséquence, la significativité statistique des analyses doit être envisagée avec prudence au vu de la multiplicité des facteurs testés et du caractère exploratoire du design de ces études. Ces données doivent donc être répliquées sur d’autres cohortes, puis dans des méta-analyses appropriées. En outre, les auteurs proposent des hypothèses spécifiques pour expliquer leurs données, en lien direct, par exemple, avec le stress, des mécanismes vasculaires ou l’activation microgliale. Ils indiquent néanmoins que les facteurs étudiés dans leurs études pourraient constituer une conséquence non spécifique du phénomène de vieillissement. Dans ce contexte, il faut relever que certains facteurs confondants, non ou mal mesurés, pourraient interférer avec les résultats, comme, par exemple ,les comportements en lien avec la santé, les facteurs de nutrition, l’activité physique ou encore les activités de loisirs.

Selon Dartigues et Féart, l’ensemble de ces recherches montrent néanmoins que des problèmes généraux de santé (inflammation chronique ou aiguë, anémie, augmentation anormale du taux d'hémoglobine, fragilité) pourraient être impliqués dans la survenue, l’expression ou la progression d’une « démence ». Il faut relever que ces problèmes de santé augmentent avec l’âge et sont principalement les conséquences du vieillissement (et de l’échec dans l’adaptation) de systèmes corporels  pertinents.

Dans cette perspective, ces études suggèrent une nouvelle vision de l’intervention et de la prévention, différente de l’approche qui se focalise sur des mécanismes étiologiques spécifiques : il s’agirait d’améliorer la santé générale et, plus spécifiquement, d’accroître l’adaptation aux changements liés à l’âge. 

De façon plus globale, ces différentes données s’inscrivent bien dans une approche multifactorielle du vieillissement cérébral/cognitif problématique, ainsi que dans une conception qui  réintègre les manifestations de la prétendue « maladie d’Alzheimer », mais aussi d’autres « maladies neurodégénératives », dans le cadre plus général du vieillissement (voir notre chronique « La maladie d’Alzheimer : une maladie curable ou un processus de vieillissement naturel aggravé par des facteurs de risque ? »).

Nous reviendrons dans de futures chroniques sur les interactions entre les changements dans l’état de santé physique et les changements dans le fonctionnement cognitif chez les personnes âgées : il s’agit d’une question essentielle qui nécessite la mise en place d’une approche multidisciplinaire.

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Dartigues, J.-F., & Féart, C. (2011). Risk factors for Alzheimer disease. Aging beyond age? Neurology. 77, 206-207.

Holmes, C., Cunningham, C., Zotova, E., Culliford, D., & Perry, V.H. (2011). Proinflammatory cytokines, sickness behavior, and Alzheimer disease. Neurology, 77, 212-218.

Montlahuc, C., Soumaré, A., Dufouil, C., Berr, C., Dartigues, J.-F., Poncet, M., Tzourio, C., & Alpérovitch, A. (2011). Self-rated health and risk of incident dementia. A community-based elderly cohort, the 3C Study. Neurology, 77, 1457-1464.

Shah, R.C., Buchman, A.S., Wilson, R.S., Leurgans, S.E., & Bennett, D.A. (2011). Hemoglobin level in older persons and incident Alzheimer disease. Prospective cohort analysis. Neurology, 77, 219-226.

Song, X., Mitnitski, A., & Rockwood, K. (2011). Nontraditional risk factors combine to predict Alzheimer disease and dementia. Neurology, 77, 227-234.

...sur le fonctionnement cognitif des personnes âgées

Différentes études ont montré qu’un niveau plus élevé de scolarité était associé à un meilleur fonctionnement cognitif à l’âge adulte, mais aussi qu’un niveau plus bas de scolarité constituait un facteur de risque de « démence » (voir notre chronique « L’effet bénéfique du nombre d’années d’études sur le risque de vieillissement cérébral/cognitif problématique »).

Récemment, une analyse (de type table de survie multi-états) menée sur les données de la « US Health and Retirement Study, 1992-2004 » a mis en évidence que des niveaux plus élevés d’éducation non seulement prolongent la vie, en particulier la vie en bonne santé, mais aussi compriment la période de vie avec des troubles cognitifs, et ce en postposant la survenue d’une « démence » (Reuser, Willekens, & Bonneux, 2011). De plus, cet effet protecteur de l’éducation est encore plus fort dans les minorités ethniques. Ces données ont été interprétées à partir de l’hypothèse de la réserve cognitive/cérébrale, selon laquelle les personnes âgées plus scolarisées seraient davantage aptes à compenser la pathologie cérébrale.  

Niveau de scolarité et activités stimulantes durant l’âge adulte

Quelques études récentes attestent toutefois de la nécessité de prendre en compte l’influence du niveau de scolarité sur le fonctionnement cognitif des personnes âgées conjointement avec l’engagement dans des activités culturelles/intellectuelles durant l’âge adulte (y compris la vieillesse). 

Ainsi, comme nous l’avons rapporté dans notre chronique « Un niveau plus élevé de scolarité ne suffit pas pour réduire le risque de "démence" : il doit s’associer à une activité cognitive enrichie plus tard dans la vie », Valenzuela et al. (2011) ont observé qu’un style de vie cognitif enrichi, au-delà du niveau de scolarité atteint en fin d’adolescence ou au début de l’âge adulte, est nécessaire pour aboutir à une prévention efficace du vieillissement cérébral/cognitif problématique.

Par ailleurs, Soubelet (2011) a récemment montré que le risque de déclin cognitif chez les personnes à niveau d’éducation moindre pouvait être réduit via l’engagement dans des activités culturelles/intellectuelles à l’âge adulte. L’auteure a administré à 164 adultes âgés de 18 à 96 ans un questionnaire concernant leur participation à des activités culturelles/intellectuelles, un questionnaire concernant leur participation à des activités physiques, ainsi que différents tests cognitifs.

En ce qui concerne les activités culturelles/intellectuelles, les participants ont été interrogés sur le nombre d’heures qu’ils consacraient, durant une semaine ou un mois typique, aux activités suivantes : théâtre, cinéma, musée, zoo, autres visites culturelles, événements populaires, étude ou pratique d’une religion, pratique de la méditation, pratique artistique (peinture, dessin, etc.), surf sur Internet, mots croisés, jeux de sudoku, lecture ou participation à des cours. Les heures par mois ont été converties en heures par semaine et la somme des heures passées dans les 14 activités a été calculée.

En ce qui concerne les tests cognitifs, quatre variables composites ont été établies en moyennant les scores z pour les variables représentant l’intelligence fluide, la vitesse de traitement, la mémoire de travail et la mémoire épisodique (variables identifiées sur base d’une analyse factorielle).

Enfin, pour ce qui est des activités physiques, les participants ont été interrogés sur le nombre d’heures qu’ils consacraient, durant une semaine ou un mois typique, aux activités suivantes : jouer au golf, faire de la randonnée, du patin à roulette, de la musculation, de la gymnastique, de la natation, de la course à pied, de la marche, de la bicyclette, du cheval, de la danse, des arts martiaux, des sports de plein air (surf, ski, etc.), du fitness, de la pêche, chasser et jouer à des sports de ballon (football, tennis, etc.).   

Les participants avaient un score moyen au MMSE de 27 et plus, avaient suivi une moyenne de 14.3 années d’études et rapportaient un score moyen de 7.4 à une échelle de santé allant de 0 (mauvaise) à 10 (excellente). Les résultats montrent tout d’abord, comme attendu, que des niveaux plus élevés de scolarité et d’engagement dans des activités intellectuelles/culturelles sont associés à des niveaux plus élevés de capacités cognitives.

Par ailleurs, une analyse de médiation montre que l’engagement dans des activités culturelles/intellectuelles durant l’âge adulte ne constitue pas un mécanisme par lequel le niveau de scolarité corrèle avec le fonctionnement cognitif. Par contre, une analyse de modération révèle que les différences liées au niveau de scolarité dans les capacités cognitives peuvent être réduites (modérées) via l’engagement dans des activités culturelles/intellectuelles durant l’âge adulte, et ce après avoir contrôlé l’influence de l’âge, du genre, de l’activité physique et de l’état de santé auto-rapporté.

Ces résultats fournissent donc deux informations importantes. Premièrement, ils ne confirment pas une idée préconçue courante selon laquelle un niveau de scolarité plus élevé a des effets bénéfiques sur le fonctionnement cognitif du fait que, au moins en partie, les personnes plus scolarisées s’engageraient davantage, étant adultes, dans des activités qui stimulent leurs capacités cognitives. Deuxièmement, ces données indiquent que le risque de moins bon fonctionnement cognitif chez les personnes avec un niveau de scolarité plus bas peut être compensé par l’engagement dans des activités culturelles/intellectuelles.

Des études ultérieures devraient être menées afin de confirmer ces résultats sur des échantillons plus homogènes en âge et en utilisant des mesures objectives de santé. Il s’agirait également d’explorer dans quelle mesure l’engagement fréquent dans des activités culturelles/intellectuelles est associé à un risque moindre de « démence » chez les personnes moins scolarisées.

La prévention du déclin cognitif chez les personnes âgées : le rôle de l’éducation et des activités stimulantes à l’âge adulte  

Une optimisation du vieillissement cérébral/cognitif semble donc pouvoir être obtenue par des mesures conduisant à élever le niveau de scolarité. Dans cette perspective, Barnes et Yaffe (2011) ont estimé les effets qu’aurait la réduction de 7 facteurs de risque (diabète, hypertension au milieu de la vie, obésité au milieu de la vie, tabagisme, dépression, niveau faible de scolarité ou inactivité cognitive, inactivité physique) sur la prévalence de la « maladie d’Alzheimer », en calculant le pourcentage de cas attribuable à un facteur donné et le nombre de cas qui pourraient être évités par une réduction des facteurs de risque de 10% et de 25%, au plan mondial et aux Etats-Unis.

Les auteurs estiment ainsi que, au plan mondial, environ 19% (6.5 millions) de cas de « maladie d’Alzheimer » sont potentiellement attribuables à un niveau bas de scolarité, avec 7% de cas (plus de 385’000 personnes) aux Etats-Unis. Par ailleurs, une réduction de 10% dans la prévalence de niveaux bas de scolarité pourrait diminuer la prévalence de la « maladie d’Alzheimer » d’environ 534’000 cas au plan mondial et de 36’000 cas aux Etats-Unis. Une réduction de 25% pourrait diminuer la prévalence de la « maladie d’Alzheimer » de 1'375’000 cas au plan mondial et de 91’000 cas aux Etats-Unis.

De façon plus globale, les auteurs estiment qu’une réduction combinée de 10% des 7 facteurs de risque pris en compte dans l’analyse conduirait à une diminution de 1'100’000 de cas de « maladie d’Alzheimer » de par le monde et 184’000 cas aux Etats-Unis. Une réduction de 25% des 7 facteurs de risque conduirait à une diminution de 3'000’000 de cas de « maladie d’Alzheimer » dans le monde et de 492’000 cas aux Etats-Unis.

Même si l’étude de Barnes et Yaffe (2011) s’est focalisée sur la « maladie d’Alzheimer », dont l’existence en tant qu’entité spécifique et discrète, différente du vieillissement dit normal, est contestable et de plus en plus contestée, les estimations fournies par cette recherche ont le mérite de montrer en quoi la vie de nombreuses personnes âgées pourrait être modifiée si des actions de prévention efficaces étaient mis en place, et ce notamment dans le domaine de l’éducation (voir aussi notre chronique « Une modélisation de l’impact de la prévention en lien avec le style de vie sur la prévalence de la démence »).

A côté de mesures de prévention visant à élever le niveau d’éducation, la recherche de Soubelet (2011) suggère aussi qu’une autre mesure de prévention pourrait s’avérer efficace pour réduire le risque de vieillissement cérébral/cognitif problématique (de « démence ») chez les personnes ayant eu un faible niveau de scolarité, à savoir susciter chez ces personnes l’engagement dans des activités culturelles/intellectuelles.

Il existe plusieurs données montrant que, de manière générale, des activités culturelles/intellectuelles ont un effet protecteur sur le fonctionnement cognitif des personnes âgées (voir nos chroniques « Maintenir des activités cognitives stimulantes chez les personnes présentant un vieillissement cérébral/cognitif problématique » et « Des activités de loisirs stimulantes sur le plan cognitif, une vie sociale active et des activités physiques ont un effet protecteur sur le fonctionnement cognitif évalué 20 ans plus tard »).

De façon plus spécifique, les données obtenues par Valenzuela et al. (2011) et par Soubelet (2011) indiquent, d’une part, que l’effet bénéfique d’un niveau élevé de scolarité sur le risque de vieillissement cérébral/cognitif (de « démence ») ne se manifeste que si les personnes s’engagent aussi durant l’âge adulte et la vieillesse dans des activités cognitivement stimulantes et, d’autre part, que l’engagement dans ce type d’activités peut contribuer à réduire les effets négatifs d’un faible niveau scolaire sur le fonctionnement cognitif des personnes âgées.

Un des objectifs de VIVA est précisément d’offrir aux personnes âgées la possibilité et les moyens de s’engager dans des activités culturelles/intellectuelles stimulantes. Dans les mois qui viennent, et avec l’aide des stagiaires du MAS (Master of Advanced Studies / Maîtrise d’Etudes Avancées) en Psychogérontologie Appliquée de l’Université de Genève, nous nous pencherons tout particulièrement sur les moyens de susciter l’engagement des personnes âgées socialement moins favorisées dans ce type d’activités. 

Visite guidée pour les aînés à la galerie de la Ferme de La Chapelle (Lancy)

Barnes, D.E., & Yaffe, K. (2011). The projected effect of rik factor reduction on Alzheimer’s disease prevalence. The Lancet Neurology, 10, 819-828.

Reuser, K., Willekens, F.J., & Bonneux, L. (2011). Higher education delays and shortens cognitive impairment: A multistate life table analysis of the US Health and retirement Study. European Journal of Epidemiology, 26, 395-403. 

Soubelet, A. (2011). Engaging in cultural activities compensates for educational differences in cognitive abilities. Aging, Neuropsychology, and Cognition, sous presse.

Valenzuela, M., Brayne, C., Sachdev, P., Wilcock, G., & Matthews, F. on Behalf of the Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study (2011). Cognitive lifestyle and long-term risk of dementia and survival after diagnosis in a multicenter population-based cohort. American Journal of Epidemiology, 172, 1004-1012.

Dans une chronique précédente (« Pour une approche multifactorielle et en continuum des problèmes psychoaffectifs et comportementaux chez les personnes âgées »), nous avons insisté sur le fait que les problèmes psychoaffectifs et comportementaux, fréquemment observés chez les personnes âgées, devraient être explorés dans une perspective multifactorielle et en continuum, et non pas selon une approche catégorielle réductrice conduisant à « neurobiologiser » ces manifestations. 

Ainsi, par exemple, il apparaît que l’apathie (notamment dans ses dimensions de perte d’intérêt et de perte d’initiative) est associée à des dysfonctionnements psychologiques variés, certains en lien direct avec des atteintes cérébrales et d’autres davantage liés aux réactions psychologiques de la personne face à des changements touchant son autonomie, son bien-être, son statut social et familial, etc. Ces dysfonctionnements peuvent ainsi affecter l’estime de soi, le sentiment de contrôle et d’auto-efficacité, la capacité de se projeter dans le futur, la planification, l’état d’humeur, la gestion de l’effort, la capacité de passer de façon flexible d’une attention centrée sur l’environnement externe à une attention centrée sur soi (ses buts, intentions), etc. De même, les symptômes dépressifs sont associés à divers types de dysfonctionnements psychologiques, plus ou moins directement associés aux dysfonctionnements cérébraux et impliquant les relations interpersonnelles, la motivation, le fonctionnement cognitif, la régulation émotionnelle, etc.

Plusieurs de ces dysfonctionnements psychologiques ne pourront être réellement compris qu’en prenant en compte les caractéristiques du fonctionnement antérieur de la personne, notamment dans la période du milieu de la vie (« midlife ») En effet, de plus en plus de données indiquent que le vieillissement physique et psychologique dépend grandement des expériences de vie des personnes durant le milieu de la vie (voir notre rubrique « La période du milieu de la vie : une période clé pour le vieillissement cérébral/cognitif »).

Dans cette perspective, Mortby, Maercker et Forstmeier (2011) ont récemment examiné dans quelle mesure les capacités motivationnelles durant le milieu de la vie (« midlife) prédisaient la progression de l’apathie et de la dépression chez des personnes ayant reçu le diagnostic de MCI (« Mild Cognitive Impairment » ; « Trouble Cognitif Léger ») et de « maladie d’Alzheimer ».

Cette recherche a été menée sur un échantillon issu de la « Aging, Demographics, and Memory Study », une étude menée aux Etats-Unis afin d’identifier la prévalence et les conséquences des troubles cognitifs et de la « démence ». Plus spécifiquement, 137 personnes âgées de plus de 70 ans ont été catégorisées, selon les critères classiques, comme normales sur le plan cognitif (n=48), ayant un trouble cognitif léger (« Mild Cognitive Impairment », MCI ; n=70) ou ayant une « maladie d’Alzheimer probable ou possible » (n=19).

La présence de dépression et d’apathie, et leur progression, ont été évaluées lors de la ligne de base et 18 mois après, au moyen du « Neuropsychiatric Inventory » administré à un proche aidant. Par ailleurs, le prédicteur principal utilisé dans cette étude concernait les aptitudes motivationnelles durant la période du milieu de la vie, estimées à partir du métier principal occupé par la personne.

Ces aptitudes motivationnelles ont été déterminées à partir du « Occupational Information Network, (O*NET) », le système officiel de classification des métiers utilisé par le Département du Travail des Etats-Unis. Il consiste en un lexique hiérarchiquement structuré d’environ 1’100 métiers et en un vaste ensemble de données concernant les caractéristiques de chaque métier (et de la personne qui l’occupe). A partir d’une catégorisation du métier principal, la procédure utilisée (validée par Forstmeier & Maercker, 2008) a permis d’extraire deux variables motivationnelles, hautement corrélées avec les aptitudes motivationnelles auto-évaluées, mais pas avec une mesure d’intelligence cristallisée (verbale) : l’orientation des buts (développer des buts et plans spécifiques afin d’établir des priorités dans son travail, de l’organiser et de le réaliser) et la planification de l’action (déterminer le temps, le coût, les ressources et le matériel nécessaires pour accomplir les activités en lien avec son métier). Quatre variables cognitives ont également été identifiées, hautement corrélées avec l’intelligence mais pas avec les aptitudes motivationnelles auto-évaluées : l’attention sélective (la capacité de se concentrer sur une tâche pendant une certaine période, sans être distrait), la capacité d’identifier des problèmes (la capacité de dire que quelque chose est erroné ou le sera probablement), la capacité d’évaluer la performance (évaluer sa performance, celle des autres ou de l’institution afin d’aboutir à des améliorations) et la perception sociale (être conscient des réactions des autres et des raisons ayant conduit à ces réactions). Un score composite d’aptitudes motivationnelles et un score composite d’aptitudes cognitives ont ensuite été élaborés. D’autres variables ont été prises en compte dans les analyses : genre, ethnicité, statut marital et score au MMSE. Enfin, les aptitudes cognitives ont été introduites comme covariable dans les analyses

L’hypothèse principale des auteurs était que des capacités motivationnelles élevées durant la période du milieu de la vie agiraient comme un facteur protecteur réduisant le risque d’apathie et de dépression (les deux états étant associés à des problèmes motivationnels). Cette hypothèse était notamment sous-tendue par les données montrant que, chez des personnes âgées sans vieillissement cérébral/cognitif problématique, les aptitudes motivationnelles durant le milieu de la vie (évaluées de la même manière que dans la présente étude) étaient négativement associées aux symptômes dépressifs et positivement associées au bien-être (Forstmeier & Maerker, 2008).

Or, contrairement à l’hypothèse des auteurs, les résultats montrent que des aptitudes motivationnelles élevées durant le milieu de la vie sont associées à plus de symptômes d’apathie avec le temps, et que cette association est essentiellement présente chez les personnes ayant reçu le diagnostic de « maladie d’Alzheimer », en comparaison aux personnes ayant reçu le diagnostic de « MCI » et aux personnes considérées comme « cognitivement normales ». En ce qui concerne les symptômes dépressifs, ils sont significativement plus élevés chez les personnes ayant reçu le diagnostic de « maladie d’Alzheimer » et qui présentaient des aptitudes motivationnelles élevées durant le milieu de la vie,  que chez les autres participants. Cependant, le niveau de dépression n’évolue pas avec le temps, même chez les personnes présentant une « maladie d’Alzheimer » et des aptitudes motivationnelles élevées durant le milieu de la vie.

Il semble donc exister des circonstances durant lesquelles des aptitudes motivationnelles préalablement élevées peuvent conduire ultérieurement à des conséquences négatives. Ce serait notamment le cas des personnes présentant un vieillissement cérébral/cognitif problématique chez lesquelles la présence concomitante de buts difficilement atteignables (notamment du fait de problèmes cognitifs) et d’efforts motivationnels élevés, conduisant à une persistance non productive des comportements, provoquerait des manifestations accrues de dépression et d’apathie. Chez ces personnes, le maintien actif en mémoire de travail de buts inatteignables, et les pensées qui y sont associées, ainsi que des difficultés de mémoire de travail ou de flexibilité plus directement en lien avec des dysfonctionnements cérébraux, empêcheraient la mise en place de buts nouveaux et réalistes.

Il apparaît donc que le bien-être dépend non seulement d’aptitudes motivationnelles efficaces, mais aussi de la capacité d’ajuster ses buts personnels aux changements dans les ressources disponibles, internes et externes (voir le modèle assimilation/accommodation ; Brandstäder & Rothermund, 2002). Ces processus d’ajustement (d’accommodation) gagneraient en importance quand il s’agit de s’adapter aux défis associés au vieillissement.

Cette étude n’est pas sans limite et il faut en particulier relever la taille réduite de l’échantillon examiné et le niveau assez peu élevé d’apathie et de dépression présent dans cet échantillon (peut-être dû à l’utilisation du NPI et aux erreurs de mesure associées aux évaluations fournies par un proche aidant). Ces limites pourraient avoir empêché la mise en évidence de relations entre les aptitudes motivationnelles et la dépression/l’apathie chez les personnes ayant reçu le diagnostic de « MCI » et chez les personnes considérées comme cognitivement normales ainsi qu’une évolution dans le temps du niveau de dépression chez les personnes avec une « maladie d’Alzheimer ». Une autre limite concerne l’utilisation d’une mesure indirecte des aptitudes motivationnelles.

Des recherches ultérieures devraient être entreprises sur des échantillons plus importants de personnes âgées, en adoptant des mesures de symptômes dépressifs et d’apathie plus différenciées (que celles fournies par le NPI) et en obtenant des mesures plus directes des aptitudes motivationnelles durant la période du milieu de la vie. En ce qui concerne l’apathie, il serait notamment important de distinguer les dimensions d’intérêt et de perte d’initiative. Plus généralement, il s’agirait d’examiner de façon plus approfondie les recouvrements et les différences dans les manifestations décrites sous les termes réducteurs de dépression et apathie (en sachant que les dysfonctionnements motivationnels ont été considérés comme une composante majeure de ces deux états). Il faudrait également explorer les liens qu’entretiennent l’état d’humeur négatif et l’allocation d’efforts pour la réalisation d’un but (voir Gendolla & Brinkmann, 2005, pour qui l’état d’humeur constitue une information diagnostique pour l’évaluation des exigences de la situation, laquelle va à son tour déterminer l’intensité de l’effort consenti et la persistance du comportement). Ainsi, il se  pourrait que les manifestations dépressives aient, dans une certaine mesure, un caractère adaptatif en indiquant la nécessité d’un changement de buts, mais que cet ajustement dans les buts personnels serait entravé du fait de difficultés cognitives (p. ex., affectant la flexibilité et/ou les ressources de la mémoire de travail), ce qui renforcerait les manifestations dépressives et d’apathie (sous forme d’humeur négative, de perte d’intérêt et d’initiative).

Quoi qu’il en soit, cette étude indique en quoi les manifestations que recouvrent les concepts d’apathie et de dépression ne doivent pas être interprétées en postulant uniquement l’existence de dysfonctionnements neurobiologiques, mais que, notamment, le fonctionnement psychologique antérieur et les capacités actuelles de coping doivent aussi être pris en compte. Plus globalement, ces données s’accordent avec une approche plurifactorielle du fonctionnement psychologique des personnes présentant un vieillissement cérébral/cognitif problématique.  

Brandtstädter, J., & Rothermund, K. (2002). The life-course dynamics of goal pursuit and goal adjustment: a two-process framework. Developmental Review, 22, 117-150

Forstmeier, S., & Maerker, A. (2008). Motivational reserve: Lifetime motivational abilities influence cognitive and emotional health in old age. Psychology and Aging, 23, 886-899.

Gendolla, G., & Brinckmann, K. (2005). The role of mood states in self-regulation. European Psychologist, 10, 187-198. 

Mortby, M.E., Maercker, A., & Forstmeier, S. (2011). Midlife motivational abilities predict apathy and depression in Alzheimer disease: The Aging, Demographics, and Memory study. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, sous presse (doi: 10.1177/0891988711409409).