Dans la ligne du livre « Le mythe de la maladie d’Alzheimer » et de l’article de Fotuhi, Hachinski et Whitehouse (2009), un nombre croissant de chercheurs et cliniciens en viennent à contester la pertinence du concept de « maladie d’Alzheimer », en tant qu’entité  neuropathologique discrète définie par un facteur neuropathologique spécifique (en lien avec les plaques séniles et les dégénérescences neurofibrillaires; voir par exemple l’hypothèse amyloïde).

Ainsi, Marcus Richards du « MRC Unit for Lifelong Health and Ageing » à Londres et Carol Brayne de l’ « Institute of Public Health » à l’Université de Cambridge ont récemment publié dans la revue « British Medical Journal » une analyse dont le résumé est le suivant : « Dans sa forme la plus fréquente, à survenue tardive, le terme de maladie d’Alzheimer ne renvoie vraisemblablement pas à une entité neuropathologique discrète, mais à un syndrome clinique diffus qui représente l’accumulation de pathologies multiples résultant de facteurs de risque tout au long de la vie » (Richards & Brayne, 2010).

Richards et Brayne rappellent utilement que la conception dominante de la « maladie d’Alzheimer » (une conception essentialiste ; voir notre chronique « Penser le vieillissement cérébral/cognitif problématique dans toute sa complexité ! ») est confrontée à au moins deux problèmes importants :

Premièrement, il n’existe pas une relation consistante entre la sémiologie clinique et la présence de plaques séniles et de dégénérescences neurofibrillaires : ainsi, on peut constater, post-mortem, la présence de ces caractéristiques pathologiques chez des personnes qui ne manifestaient pas de vieillissement cérébral/cognitif problématique (de « démence ») avant leur décès.

Deuxièmement, le cerveau de la majorité des personnes avec une démence et environ la moitié de celles qui ont reçu le diagnostic de « maladie d’Alzheimer » présentent des pathologies cérébrales mixtes, le plus souvent des plaques séniles/dégénérescences neurofibrillaires et des atteintes vasculaires, ces dernières paraissant jouer un rôle causal dans le déclin cognitif (d’autres types de modifications pathologiques pouvant également être observées comme par exemple des corps de Lewy).

Cette  hétérogénéité neuropathologique vient d’être récemment réaffirmée par Schneider et Bennett (2010), qui ont pour ce faire revu des données issues de deux études : la « Rush Religious Orders Study » et le « Memory and Aging Project ». Ces auteurs indiquent en outre que les phénotypes vasculaires et « Alzheimer » se recouvrent largement (des infarctus macroscopiques pouvant affecter la mémoire épisodique, déficit pourtant considéré comme caractéristique de la « maladie d’Alzheimer »). Il s’ensuit que des facteurs de risque censés être associés à la « maladie d’Alzheimer » (à l’accumulation de plaques séniles et de dégénérescences neurofibrillaires) peuvent en fait être des facteurs de risque d’une pathologie vasculaire. Ainsi, Schneider et Bennett ont constaté que le diabète était associé à la pathologie vasculaire et non à la pathologie dite « Alzheimer ». De plus, le génotype ApoE4, qui est fortement relié à la pathologie « Alzheimer », l’est aussi à la pathologie vasculaire. Enfin, les auteurs ajoutent que d’autres pathologies vasculaires peuvent contribuer aux troubles cognitifs des personnes âgées, comme des infarctus microscopiques,  des microsaignements, une lipohyalinose (surcharge de la paroi des petites artères) ou encore des modifications de la substance blanche.

Pour Richards et Brayne, la contribution des problèmes vasculaires est en accord avec les données suggérant que la présence de facteurs de risque cardiovasculaire à la cinquantaine ou avant (obésité, hypertension et hypercholestérolémie), ainsi que de facteurs de risque en lien avec le style de vie (tabagisme, consommation élevée d’alcool, faible consommation de fruits et de légumes, faible activité physique) est associée à l’existence d’un vieillissement cognitif problématique : il y a évidemment là matière à prévention (« Ce qui est bon pour votre cœur est également bon pour votre tête »).

Richards et Brayne portent également un regard critique sur le caractère déterministe (oui ou non) du diagnostic de « maladie d’Alzheimer », ainsi que sur la prolifération des catégories intermédiaires (MCI et ses différentes variantes) qui sont source d’anxiété pour les personnes âgées et leur famille.

Ils indiquent que nous ne pouvons pas identifier quand le déclin cognitif commence, puisqu’il a été montré que le risque de « démence » augmente avec une enfance défavorisée (voir notre chronique « L’influence d’une enfance défavorisée et d’une histoire de problèmes psychiatriques ou psychologiques sur le fonctionnement et le déclin cognitifs des personnes âgées »). De plus, ils ajoutent que l’on ne peut pas déterminer dans quelle mesure des difficultés cognitives occasionnelles chez un individu progresseront vers un déclin cognitif suffisamment important pour perturber la qualité de la vie.

Ceci est d’autant plus vrai, disent-ils, que l’expression des problèmes cognitifs varie selon le niveau scolaire, l’état de santé ou encore les normes culturelles. Les difficultés d’une personne seront également considérées différemment selon la trajectoire clinique suivie par la personne, par exemple selon qu’elle est vue par un psychiatre, un gériatre ou un médecin généraliste (nous ajouterions un psychologue prenant en considération la personne dans ses différentes facettes). Certaines personnes résidant dans une structure d’hébergement à long terme et présentant des déficits cognitifs ne seront pas nécessairement évaluées pour une éventuelle « démence » et l’on ne sait d’ailleurs pas vraiment, disent les auteurs, s’ils en tireraient un  quelconque bénéfice. Ils concluent qu’un dépistage de routine des troubles cognitifs dans la population générale n’est de toute évidence pas à envisager

Plus généralement, Richards et Brayne indiquent que ce changement d’approche du vieillissement cérébral/cognitif, qui met l’accent sur l’accumulation graduelle de multiples pathologies en lien avec de multiples  facteurs de risque en interaction et intervenant tout au long de la vie, n’est bien sûr pas compatible avec l’attente du remède miracle.

Il s’agirait plutôt de tenter de réduire le risque vasculaire, mais aussi d’intervenir sur une série de facteurs dès le début de la vie : les risques d’atteintes cérébrales in utero, la pauvreté durant l’enfance et ses conséquences (comme une alimentation inappropriée), une scolarité limitée, un style de vie à risque, un métier dangereux, un stress chronique, etc. On voit là une démarche très similaire à celle défendue dans le livre « Le mythe de la maladie d’Alzheimer ».

Enfin, les auteurs rappellent que les personnes âgées qui éviteront une mort précoce auront inévitablement un risque accru de présenter un vieillissement cérébral problématique à mesure qu’ils avancent en âge : ainsi, alors que 6% des personnes qui meurent entre 50 ans et la fin de la soixantaine le feront en ayant une « démence », ce sera le cas pour 58% des personnes qui meurent à 95 ans. Pour ces personnes, il s’agit de maximiser les années de vie de qualité en différant l’installation d’un vieillissement cérébral/cognitif problématique vers l’âge du décès.

Cela se prépare aussi tout au long de la vie, en particulier via la scolarité chez l’enfant, l’apprentissage et une vie mentale riche toute la vie durant (conduisant ainsi à une réserve cognitive/cérébrale).

Nous ajouterions que l’engagement social et le fait de donner un sens à sa vie constituent également un facteur essentiel et qu’il importe aussi de mettre en place des structures d’hébergement centrées sur la personne et sa qualité de vie, y compris pour les personne en fin de vie et présentant d’importants problèmes cognitifs.  

Fotuhi, M., Hachinski, V., & Whitehouse, P. (2009). Changing perspectives regarding late-life dementia. Nature Reviews Neurology, 5, 649-658.

Richards, M., & Brayne, C.  (2010). Alzheimer’s disease: What do we mean by Alzheimer’s disease ? British Medical Journal, à paraître.

Schneider, J.A., & Bennett, D.A. (2010). Where vascular meets neurodegenerative disease. Stroke, 41 (suppl 1), S144-S146.