Résumé

Les données s’accumulent pour mettre en question l’approche biomédicale et réductionniste de la « démence » et pour appuyer des approches qui réintègrent les manifestations de la « maladie d'Alzheimer » (et aussi des autres types de « démence ») dans le cadre plus large du vieillissement, dans ses multiples expressions plus ou moins problématiques, sous l’influence de nombreux facteurs (environnementaux, psychologiques, biologiques, médicaux, sociaux et culturels) intervenant tout au long de la vie.

Dans nos chroniques précédentes, nous avons régulièrement fait mention d’études ayant mis en évidence la contribution de ces différents facteurs au vieillissement cérébral/cognitif problématique (à la « démence »). Ces derniers mois, plusieurs études ont rapporté la contribution d’une série d’autres facteurs et ont précisé l’influence de facteurs précédemment identifiés. Cette chronique vise à faire écho à ces travaux.

Ainsi, certaines de ces études ont confirmé qu’un traumatisme crânien était associé à un risque accru de « démence », avec également des données suggérant un lien plus spécifique avec la « démence fronto-temporale ». D’autres données ont conforté l’idée selon laquelle un état confusionnel était associé à un risque de « démence », mais aussi à une accélération du déclin chez les personnes ayant déjà reçu un diagnostic de « maladie d’Alzheimer » et qui ont été hospitalisées. Une autre recherche, ayant adopté un suivi de longue durée, a corroboré des données antérieures indiquant que  l’utilisation de benzodiazépines était associée à un risque accru de « démence ». La contribution de la pollution de l’air au déclin cognitif a aussi été mise en évidence, alors que cette question avait été, jusqu’à présent, assez peu explorée. Des éléments supplémentaires ont également été fournis indiquant qu’une maladie rénale chronique et une diminution de la fonction pulmonaire constituaient bien des facteurs de déclin cognitif. Enfin, nous avons rapporté les résultats d’une recherche montrant que l’exposition antérieure à des neuroleptiques contribuait à la survenue d’une « maladie de Parkinson ».

Après plusieurs décennies d’échecs, il paraît indispensable de dépasser l’approche biomédicale dominante de la « démence », fondée sur l’exploration de cascades de petites molécules, pour envisager le vieillissement cérébral/cognitif dans une perspective multifactorielle et en termes de continuum, plutôt que sur base de catégories pathologisantes et réductrices (voir Van der Linden & Juillerat Van der Linden, 2012).

Autrement dit, il s’agit de se libérer de la conception réductionniste (essentialiste) de la « maladie d'Alzheimer » (et cela vaut aussi pour d’autres «maladies neurodégénératives» ou «démences»), pour réintégrer les différentes manifestations de ces prétendues maladies spécifiques dans le cadre plus large du vieillissement cérébral, dans ses multiples expressions plus ou moins problématiques, sous l’influence de nombreux facteurs (environnementaux, psychologiques, biologiques, médicaux, sociaux et culturels) intervenant tout au long de la vie.

Dans cette perspective, Chen, Maleski et Sawmiller (2011 ; voir également Herrup, 2010, et de la Torre, 2012) ont suggéré que la racine du vieillissement cérébral/cognitif problématique (la « démence ») se trouverait dans l’accroissement de l’espérance de vie : en d’autres termes, le vieillissement naturel jouerait un rôle important dans les phénomènes neurodégénératifs, lesquels feraient ainsi partie intégrante des modifications du corps qui se produisent dans la dernière étape de la vie. Par ailleurs, le fait que toutes les personnes âgées ne présentent pas de « démence » conduirait à faire appel, non pas à un facteur pathogène spécifique, mais à divers facteurs de risque : à l’âge avancé, la fragilité des cellules cérébrales font qu’elles sont vulnérables à toutes sortes d’influences négatives, telles qu’une absence d’activité physique et cognitive, une nutrition inadéquate, un isolement social, etc.

En agissant de manière additive et durant les dernières étapes d’une longévité étendue, les facteurs de risque déclencheraient la mort cellulaire ou exagèreraient les effets négatifs des phénomènes neurodégénératifs naturels. Du fait de la variabilité des contextes de vie, l’action de ces facteurs de risque aurait un caractère essentiellement probabiliste. Les auteurs ajoutent que d’autres problèmes peuvent affecter le cerveau vieillissant et contribuer à son évolution problématique, en particulier les problèmes vasculaires et infectieux, les effets d’un traumatisme crânien ou des mutations génétiques (qui contribueraient à accélérer la progression du vieillissement cérébral). De façon plus globale, les auteurs envisagent donc la « maladie d’Alzheimer » comme une condition hétérogène, liée à l’âge avancé, sous l’influence de différents facteurs de risque (voir notre chronique « Réintégrer le vieillissement cérébral/cognitif problématique dans le cadre plus général du vieillissement »).

Dans nos chroniques précédentes, nous avons régulièrement fait mention d’études ayant mis en évidence la contribution au vieillissement cérébral/cognitif problématique (à la « démence ») de facteurs tels que le niveau d’éducation, le statut socio-économique, la personnalité antérieure, une enfance défavorisée, une histoire de problèmes psychiatriques ou psychologiques (y compris de stress), le type d’alimentation, le réseau social, la présence de facteurs de risque vasculaire (hypertension, diabète, etc.), l’activité physique, la consommation de benzodiazépines, l’engagement dans des activités « à défis », les problèmes de sommeil, des problèmes généraux de santé, les stéréotypes négatifs associés au vieillissement, etc.

Ces derniers mois, plusieurs études ont rapporté la contribution d’une série d’autres facteurs et ont confirmé ou précisé l’influence de facteurs précédemment identifiés : il nous a donc paru important, de faire écho à ces travaux dans cette chronique.

« Démence » et traumatisme crânien

Parmi les conseils que Peter Whitehouse et Daniel George (2009) fournissent pour bien vieillir tout au long de la vie (dans leur livre « Le mythe de la maladie d’Alzheimer ; voir le chapitre 9), il en est un qui porte sur la protection contre les traumatismes crâniens, lesquels sont très fréquents dans la population et augmentent le risque de vieillissement cérébral accéléré. Ils indiquent notamment en quoi il importe de porter un casque lorsque l’on pratique un sport ou que l’on roule à bicyclette et aussi d’attacher sa ceinture de sécurité.

Lehman et al. (2012) ont récemment fourni des données appuyant la contribution des traumatismes crâniens à la survenue d’un vieillissement cérébral/cognitif problématique. Dans une étude menée auprès de 3’439 joueurs professionnels de football américain (« National Football League »), les auteurs ont observé un taux trois plus élevé de décès en présence d’une « maladie neurodégénérative » (en combinant « maladie d’Alzheimer », « sclérose latérale amyotrophique » et « maladie de Parkinson ») chez les joueurs de football américain que dans la population générale des Etats-Unis. Si l’on considère les « maladies neurodégénératives » individuellement, le taux de décès avec une « maladie d’Alzheimer » et une « sclérose latérale amyotrophique » est quatre fois plus élevé chez les joueurs de football américain que dans la population générale. Ce taux est également élevé pour la « maladie de Parkinson » mais la différence n’atteint pas le seuil de signification. Enfin, un taux plus élevé de décès en présence d’une « maladie neurodégénérative » a été observé chez les joueurs occupant des postes où la vitesse de déplacement est importante (postes davantage associés à une commotion cérébrale et à un élan plus important avant d’être plaqué ou de plaquer un adversaire) par rapport aux joueurs ayant des postes impliquant moins la vitesse.

Ces données confirment les résultats d’autres études épidémiologiques montrant qu’un traumatisme crânien tôt dans la vie ou au milieu de la vie est associé à un risque accru de « démence » durant la vieillesse et que ce risque serait encore plus élevé en cas de traumatismes crâniens répétés (voir Shively, Scher, & Diaz-Arrastia, 2012). Ainsi, Wang et al. (2012) ont entrepris une étude rétrospective à partir des données de la « Longitudinal Health Insurance Database 2000 » de Taiwan. Cette recherche a porté sur 44’925 patients ayant été victimes d’un traumatisme crânien (et ayant reçu des soins ambulatoires ou hospitaliers) et 224’625 personnes n’ayant pas subi de traumatisme crânien. Les deux groupes étaient appariés selon l’âge (âge moyen de 40.8 ans), le genre et l’année d’utilisation des services de soins de santé. Chaque personne a été suivie pendant 5 ans afin d’identifier la survenue d’une « démence ». Les résultats montrent que, pendant cette période de suivi, la présence d’un traumatisme crânien est associée à un risque 1,68 fois plus élevé de présenter une « démence », après avoir contrôlé l’influence de caractéristiques sociodémographiques (âge, genre et lieu géographique de résidence) et de la présence de co-morbidités lors de la ligne de base (AVC, diabète, hyperlipidémie, hypertension, maladie cardiaque coronarienne, insuffisance cardiaque, fibrillation atriale).

Notons enfin que Kalkonde et al. (2012) ont mis en évidence, dans une étude observationnelle rétrospective menée sur une série consécutive de 845 anciens combattants des Etats-Unis, que la prévalence de traumatismes crâniens était significativement plus élevée chez les personnes ayant reçu un diagnostic de « démence fronto-temporale » que chez les personnes ayant reçu un autre diagnostic de « démence » (« maladie d’Alzheimer », « démence vasculaire », « démence à corps de Lewy », autres). En fait, le risque de présenter une « démence fronto-temporale » était 4,4 fois plus important chez les personnes ayant subi un traumatisme crânien que chez les personnes qui n’en n’ont pas été victimes. Par ailleurs, le risque de « démence fronto-temporale » était marginalement moindre chez les personnes ayant une maladie cardiaque, bien que la prévalence des facteurs de risque vasculaires (hypertension, hyperlipidémie, tabagisme, diabète) fût comparable chez les personnes ayant reçu un diagnostic de « démence fronto-temporale » et chez les personnes ayant reçu un autre diagnostic de « démence ».

Kalkonde et al. reconnaissent cependant les limites de leur étude (données obtenues via un examen du dossier, présence auto-rapportée d’un traumatisme crânien et peu d’informations détaillées sur le traumatisme crânien). Ils en appellent ainsi à des études prospectives visant à explorer l’association causale entre traumatisme crânien et « démence fronto-temporale », et ce en obtenant des informations détaillées sur l’étiologie et la gravité du traumatisme crânien, la durée de la période entre la survenue du traumatisme crânien et le diagnostic de « démence fronto-temporale », ainsi que la nature des dysfonctionnements cérébraux consécutifs au traumatisme crânien.

« Démence » et état confusionnel

 Le syndrome confusionnel (« delirium ») est un état qui s’installe habituellement de façon abrupte (en quelques heures ou quelques jours) et qui se caractérise par l’association d’un trouble de la vigilance, d’une altération globale des fonctions cognitives, d’une désorientation spatio-temporelle et de distorsions de la réalité (productions délirantes, hallucinations, vécus oniriques, avec adhésion de la personne à ses productions, ainsi qu’une peur et une anxiété intenses). Il peut en résulter des comportements inadéquats, voire dangereux, pour la personne et son entourage.

Plusieurs études ont suggéré que l’état confusionnel était associé à un risque de « démence » et aussi à une accélération du déclin chez les personnes ayant déjà reçu un diagnostic de « démence » (voir notamment notre chronique « La confusion mentale chez des personnes âgées hospitalisées pour une fracture de hanche : un prédicteur important de "démence" »). Cependant, la relation observée dans les recherches antérieures pourrait être biaisée par le fait que les études ont réalisé une évaluation incomplète du statut cognitif des personnes âgées lors de la ligne de base.

Dans ce cadre, Davis et al. (2012) ont ré-exploré la relation entre état confusionnel et risque de « démence » en utilisant un échantillon réel de la population des personnes âgées. Plus spécifiquement, la recherche a examiné 553 personnes (représentant 92% des 601 personnes âgées de 85 ans et plus, vivant à Vantaa en Finlande). Ces personnes ont été suivies lors de la ligne de base, et à 3, 5, 8 et 10 ans. Chaque examen de suivi était réalisé par deux neurologues, lesquels  évaluaient la cognition en utilisant le MMSE, le « Short Portable Mental Status Questionnaire » et la « Clinical Dementia Rating Scale » ; le diagnostic de « démence » était établi sur base des critères classiques (avec aussi l’aide des informations recueillies dans les dossiers médicaux et sociaux disponibles). L’examen mené par les neurologues (auprès des personnes âgées et des proches) visait également à identifier la survenue d’un épisode d’état confusionnel (corroboré par les dossiers médicaux disponibles), avec une focalisation sur le niveau de vigilance, le fonctionnement cognitif et la présence de symptômes psychotiques et perceptifs.

Les résultats confirment que l’état confusionnel augmente de 8 fois le risque de développer une « démence », aggrave de 3 fois la sévérité de la « démence » et est associé à une perte d’un point de plus par année au MMSE par rapport aux personnes n’ayant pas présenté d’état confusionnel.

Une autre étude récente (Gross et al., 2012), menée prospectivement sur 263 personnes ayant reçu le diagnostic de « maladie d’Alzheimer » et ayant été hospitalisées, a montré que 56% de ces personnes ont développé un état confusionnel durant l’hospitalisation. Par ailleurs, l’état confusionnel a été associé à une détérioration cognitive à long terme significativement plus importante, ce résultat étant indépendant de la sévérité de la démence, des caractéristiques démographiques, du nombre de co-morbidités ainsi que du niveau et du taux de détérioration avant l’hospitalisation. Plus spécifiquement, l’état confusionnel a été relié à une augmentation de 2,2 fois du taux de détérioration cognitive dans l’année qui a suivi l’hospitalisation de référence et à une aggravation de 1,7 fois durant la période de suivi d’une durée de 5 ans.

Comme pour d’autres facteurs, il y a là aussi matière à prévention. Cependant, la nature du syndrome confusionnel est encore très mal comprise (voir Kalaria & Mukaetova-Ladinska, 2012 ; Vasilevskis & Elis, 2012) et les moyens de le prévenir sont, dès lors, eux-aussi encore assez mal identifiés. Il apparaît que, tout comme pour la « démence », une meilleure compréhension du syndrome confusionnel passera par une approche prenant en compte la multiplicité des facteurs (biologiques, psychologiques, sociaux et environnementaux) impliqués dans son développement.

« Démence » et benzodiazépines

Il existe différentes données suggérant une relation entre l’utilisation de benzodiazépines et la survenue d’une « démence » ou d’un déclin cognitif chez les personnes âgées (voir notamment notre chronique « Benzodiazépines et risque de vieillissement cérébral/cognitif problématique »).

Cependant, des résultats contradictoires ont également été obtenus et les études ayant mis en évidence cette relation n’ont pas adopté un suivi suffisamment long permettant de réfuter l’interprétation (de causalité inverse) selon laquelle l’insomnie, la dépression et l’anxiété (les indications principales de prescription des benzodiazépines) seraient en fait les manifestations précoces de la « démence ».

Dans ce contexte, Billioti de Gage et al. (2012) ont suivi, pendant 15 ans (tous les 2 ou 3 ans), 1’063 personnes (âgées en moyenne de 78.2 ans) qui ne présentaient initialement pas de « démence » et qui n’avaient pas commencé à prendre des benzodiazépines jusqu’au moins la troisième année du suivi. Les analyses montrent que l’utilisation nouvelle de benzodiazépines est associée à un accroissement d’environ 50 % du risque de « démence ». Ce résultat demeure robuste après avoir contrôlé l’influence possible de l’âge, du genre, du niveau d’éducation, du statut marital, de la consommation régulière de vin, du changement dans le score au MSSE entre les suivis à T0 et T3 ainsi que de l’utilisation d’agents antidiabétiques, de médicaments antihypertenseurs, de statines et d’inhibiteurs plaquettaires ou d’anticoagulants oraux. Il en va de même quand ont été pris en compte les symptômes cliniques de la dépression.

En conclusion, cette étude, ayant adopté un suivi de longue durée, confirme que l’utilisation de benzodiazépines est associée à un risque accru de « démence ». En considérant la fréquence avec laquelle les benzodiazépines sont prescrites, il s’agirait de mettre en garde les médecins et les organismes de règlementation contre l’utilisation inconsidérée de ces substances.

Déclin cognitif et pollution de l’air

Il existe de nombreuses données suggérant le rôle particulier de l’exposition à diverses substances chimiques toxiques (comme, p. ex., les pesticides) dans l’apparition des maladies dites d'Alzheimer et de Parkinson, ainsi que de nombreuses autres maladies chroniques également susceptibles d'affecter le fonctionnement cognitif, à savoir le diabète, les maladies cardiovasculaires, les maladies métaboliques, etc. (voir notre chronique « Menaces environnementales sur la santé cérébrale » ; voir également le livre « Menaces pour nos neurones » de  Marie Grosman et Roger Lenglet, 2011, que nous avons mentionné dans nos chroniques « La Haute Autorité de Santé en France conclut à l’inefficacité des médicaments contre la maladie d’Alzheimer » et « Si nous tentions une autre approche du vieillissement ? »).

Une étude menée par Weuve et al. (2012) a récemment examiné dans quelle mesure l’exposition chronique à la pollution de l’air pouvait accélérer le déclin cognitif chez les personnes âgées (une question pour laquelle il existe assez peu de données). Pour ce faire, ils ont exploré le fonctionnement cognitif de 19’409 femmes (âgées de 70 ans et plus et sans histoire d’accident vasculaire cérébral), à trois reprises séparées d’environ 2 ans et au moyen d’évaluations téléphoniques validées impliquant : le « Telephone Interview for Cognitive Status » (dans l’entretien initial), un test de rappel différé de 10 mots, un test de rappel immédiat et différé d’un texte, un test de fluence catégorielle et un test d’empan de chiffres à l’envers. Un score composite estimant le fonctionnement cognitif global a notamment été constitué.

Par ailleurs, les auteurs ont estimé l’exposition à des particules (en suspension) de pollution atmosphérique à partir des Systèmes d’Information Géographique (SIG) dans les états contigus des Etats-Unis où vivaient les participantes. Les estimations ont porté sur les grosses particules (entre 2.5 et 10 micromètres ou μm) et les particules fines (< 2.5 μm), et ce pour une exposition récente (un mois avant le premier testing cognitif ou ligne de base) et à long terme (7 à 14 ans avant le premier testing cognitif). Ces particules polluant l’air renvoient à différentes matières incluant des produits chimiques, des métaux et des particules issues du sol. Les sources d’émission des particules fines incluent les véhicules à moteur, les équipements à moteur diesel, la combustion industrielle et domestique et d’autres processus industriels.

Les résultats montrent que des niveaux élevés d’exposition à long terme (tels que vécus par beaucoup de personnes aux Etats-Unis) sont associés à un déclin cognitif global plus rapide chez les participantes et ce tant pour les particules fines que grosses et après avoir contrôlé l’influence possible de diverses variables sociodémographiques (âge, scolarité, scolarité du mari) et en lien avec le style de vie (activité physique, consommation d’alcool, tabagisme) et la santé (indice de masse corporelle, diabète, usage d’aspirine et d’ibuprofène). Plus concrètement, les analyses montrent qu’une exposition plus élevée de 10 μg/m³ (microgrammes par mètre cube) de particules polluantes fines et grosses conduit à un déclin cognitif qui est équivalent au fait de vieillir de 2 années.

Par ailleurs, Power et al. (2011) ont montré, dans une étude entreprise auprès de 680 hommes âgés en moyenne de 71 ans, que la pollution de l’air ambiant liée au trafic (évaluée via des estimations de l’exposition au carbone noir au lieu de résidence des participants, en prenant en compte la densité du trafic, les conditions météorologiques, le jour de la semaine, etc.) était associée à un déclin du fonctionnement cognitif global (estimée via la combinaison des scores à 6 tests cognitifs). Plus spécifiquement, un doublement de carbone noir a un effet sur le fonctionnement cognitif qui est équivalent au fait de vieillir de 1,9 années. Il faut noter que le contrôle de l’influence de l’exposition au plomb atténue, mais n’élimine pas complètement, cette relation. Enfin, les analyses suggèrent que les effets de la pollution atmosphérique liée au trafic sur la cognition pourraient être plus importants chez les fumeurs et les personnes en surpoids et obèses. Par contre, la présence d’une hypertension et d’un diabète n’a pas d’influence sur ces effets. Selon les auteurs, dans la mesure où le tabagisme et l’obésité sont pro-inflammatoires, l’influence de ces états sur le lien entre la pollution de l’air et la cognition est biologiquement plausible, mais ils reconnaissent que ces données requièrent confirmation 

Les mécanismes par lesquels ces particules polluantes affectent le fonctionnement cognitif des personnes âgées ne sont pas clairement identifiés, mais pourraient être de nature inflammatoire, vasculaire ou encore en lien avec le stress oxydatif (pour ce dernier mécanisme, voir Moulton & Yang, 2012). Quoi qu’il en soit, il apparaît qu’une réduction de la pollution de l’air constitue un moyen potentiel de réduire le déclin cognitif lié à l’âge et, finalement la « démence », et qu’il y a donc là un enjeu social majeur.

« Démence » et maladie rénale chronique

Etgen et al., (2012) ont réalisé une méta-analyse visant à examiner dans quelle mesure une maladie rénale chronique constituait un facteur de risque de déclin cognitif chez les personnes âgées. Rappelons qu’une méta-analyse consiste à rassembler les données issues d'études comparables et à les ré-analyser au moyen d'outils statistiques adéquats. Elle permet de réunir un nombre important de personnes et d'événements et d'arriver à des conclusions plus solides que ne le permettaient les études individuelles.

Cette méta-analyse a porté sur 6 études transversales et 6 études longitudinales regroupant 54’779 patients (la grande majorité de ces études ayant exploré des patients âgés en moyenne de 60 ans et plus). Les résultats confirment que la présence d’une maladie rénale chronique constitue un facteur significatif et indépendant de déclin cognitif.

Une recherche très récente (Cheng et al., 2012), et donc non incluse dans la méta-analyse de Etgen et al. (2012), a comparé l’incidence de « démence » chez 37’049 patients ayant reçu un nouveau diagnostic de maladie rénale chronique et chez 74’098 personnes sans maladie rénale chronique (les personnes, issues de Taiwan, étaient âgées de 20 à 60 ans et plus; les données étaient obtenues via les déclarations d’assurance). Le diagnostic de maladie rénale chronique a été établi entre 2000 et 2006 (les patients présentant une « démence » durant cette période ayant été exclus de l’étude) et  l’incidence de « démence » a été évaluée à la fin de l’année 2009.

Les résultats suggèrent que les patients avec une maladie rénale chronique ont un risque plus élevé de présenter une « démence » et ce, après avoir contrôlé l’influence du genre, de l’âge, de nombreuses co-morbidités et de différents médicaments. Il est intéressant de noter  que l’impact d’une maladie rénale chronique sur le risque de « démence » apparaît plus important chez les personnes plus jeunes.

Comme l’indiquent Etgen et al. (2012), plusieurs facteurs peuvent contribuer à expliquer la relation entre une maladie rénale chronique et un déclin cognitif, tels que, entre autres, des facteurs vasculaires, des processus inflammatoires, le stress oxydatif, l’anémie, une médication au dosage non optimal ou encore des troubles du sommeil.

« Démence » et réduction de la fonction pulmonaire

Emery, Finkel et Pedersen (2012) ont mis en évidence un autre facteur physique impliqué dans le déclin cognitif, à savoir la fonction pulmonaire. Ces auteurs ont suivi pendant 19 ans (avec jusqu’à 7 évaluations) 832 personnes âgées de 50 à 85 ans lors de la ligne de base. N’ont été analysées que les données concernant les évaluations qui précédaient tout diagnostic de « démence ».

Les résultats montrent qu’une diminution de la fonction pulmonaire (évaluée par les mesures standards de spirométrie) conduit à une diminution du fonctionnement cognitif, tout particulièrement en ce qui concerne les facteurs « vitesse psychomotrice » et « capacités spatiales » (la cognition « fluide »).  La réduction de la fonction pulmonaire n’affecte que de manière modeste le facteur « capacités verbales » et, de façon surprenante, n’affecte pas le facteur « mémoire ». Les auteurs mentionnent cependant que cette absence d’effet sur la mémoire pourrait être liée à la faible consistance interne du facteur « mémoire ».

Enfin, et c’est un résultat important, le déclin du fonctionnement cognitif ne conduit pas à un déclin subséquent de la fonction pulmonaire, ce qui indique l’existence d’une relation unidirectionnelle allant de la fonction pulmonaire vers le déclin cognitif.

Ces données montrent en quoi le maintien d’une bonne fonction pulmonaire est important pour assurer un bon fonctionnement cognitif chez les personnes âgées.

« Maladie de Parkinson » et neuroleptiques

Collier, Kanaan et Kordower (2011 ; voir notre chronique « Réintégrer le vieillissement cérébral/cognitif problématique dans le cadre plus général du vieillissement ») ont aussi défendu l’idée selon laquelle les mécanismes de la « maladie de Parkinson » devaient être envisagés dans le contexte plus global du vieillissement. Selon ces auteurs, les différents événements cellulaires qui contribuent au vieillissement normal des neurones dopaminergiques de la substance noire sont fondamentalement les mêmes que ceux qui sous-tendent le développement et la progression de la « maladie de Parkinson ». Plus spécifiquement, ces événements cellulaires (métabolisme de la dopamine, stress oxydatif et nitrosatif, inflammation, dommage mitochondrial, dysfonctionnement du système ubiquitine-protéasome, etc.) seraient identiques, indépendamment du fait qu’ils sont induits par le vieillissement ou par des toxines environnementales, des infections prénatales, des prédispositions cellulaires, des prédispositions génétiques ou d’autres facteurs.

Ainsi, cette hypothèse suggère que les changements cellulaires existent sur un continuum dans lequel le vieillissement produit activement un état pré-parkinsonien de vulnérabilité, lequel, quand il est aggravé ou accéléré par une combinaison de facteurs génétiques et environnementaux (pouvant différer selon les individus), conduit au phénotype de la « maladie de Parkinson ». De plus, les mécanismes cellulaires altérés peuvent être inter-reliés de différentes manières et selon des patterns spécifiques à chaque personne. Ce modèle incorpore aussi un caractère aléatoire à la présence de changements cellulaires qui aboutissent aux mêmes conséquences, à savoir un dysfonctionnement et finalement une dégénérescence des neurones dopaminergiques.  En corollaire, ce modèle prédit que les personnes qui survivent au-delà du fonctionnement normal de leur système dopaminergique développeront inévitablement la « maladie de Parkinson ». Cependant, il suggère également que les caractéristiques environnementales et de style de vie, ainsi que les facteurs génétiques qui contribuent à un meilleur vieillissement, diminueront l’incidence de la « maladie de Parkinson » dans la population générale. Une implication de cette conception est qu’il n’y pas de traitement unique pour la maladie de Parkinson et que les traitements les plus efficaces devraient se focaliser sur les multiples mécanismes qui contribuent au dysfonctionnement des neurones dopaminergiques, et ce en élaborant un traitement adapté à chaque personne. Par ailleurs, il s’agirait également de mettre en place des mesures de prévention concernant les différents facteurs qui peuvent contribuer à l’aggravation des problèmes parkinsoniens.

Dans cette perspective, Foubert-Samier et al. (2012) ont récemment montré en quoi l’exposition antérieure à des neuroleptiques contribuait à la survenue d’une « maladie de Parkinson ». Ainsi, dans une étude prospective d’une durée de 15 ans  et menée sur une cohorte de 2’991 personnes âgées (âge moyen lors de la ligne de base : 74.97 ans) issues de la population générale, les auteurs ont constaté que le risque de présenter une « maladie de Parkinson » probable était 3,2 fois plus important suite à l’utilisation de neuroleptiques (après contrôle du genre et de la profession antérieure). En calculant le risque attribuable dans la population, ils ont estimé que l’évitement de toute exposition aux neuroleptiques dans la population générale des personnes âgées conduirait à une réduction de 21.7% du nombre de nouveaux cas de « maladie de Parkinson ».

Ces effets des neuroleptiques ont été observés pour les neuroleptiques de première génération, disponibles au moment où la recherche a été entreprise. Par ailleurs, il faut souligner que, dans cette étude, les neuroleptiques ont essentiellement été prescrits aux personnes âgées, non pas dans leur indication antipsychotique, mais pour des problèmes gastro-intestinaux, des problèmes de sommeil, des vertiges et des problèmes d’anxiété  (des indications qui ont été découragées depuis de nombreuses année,s mais qui semblent persister fréquemment). Le risque de « maladie de Parkinson » associé aux neuroleptiques modernes, dits atypiques, reste à évaluer, mais il pourrait, selon certaines données récentes, être élevé chez les personnes âgées (Lopez-Sendon et al., 2012).

Bien que les mécanismes sous-tendant cette relation entre neuroleptiques et « maladie de Parkinson » se doivent d’être davantage explorés, les résultats obtenus par Foubert-Samier et al. plaident clairement en faveur d’une limitation du recours aux neuroleptiques chez les personnes âgées.

Conclusions

D’une manière générale, l’ensemble des ces études, même si elles comportent certaines limites, convergent pour appuyer une conception selon laquelle le vieillissement cérébral et cognitif problématique dépend de très nombreux facteurs, associés à différents mécanismes (inflammation, atteintes vasculaires diverses, stress oxydatif, etc.).

De plus, ces recherches mettent un accent supplémentaire sur la nécessité de s’affranchir de la conception peu vraisemblable de la « démence » en tant que maladie « curable » et de prendre clairement le tournant de la prévention, dans le but de différer ou réduire les expressions problématiques du vieillissement cérébral et cognitif, et ce en mettant en place des interventions préventives multiples durant la vie entière.

Cela implique de toute évidence des financements adéquats, tant pour la mise en place de ces interventions préventives que pour l’exploration de leur efficacité. Malheureusement, on ne peut que constater le désintérêt flagrant des responsables politiques pour cette question (voir notre chronique « La "maladie d’Alzheimer" et la "démence" : Il est grand temps de changer d’approche »).

Billioti de Gage, S., Bégaud, B., Bazin, F., Verdoux, H., Dartigues, J.F., Pérès, ...Pariente, A. (2012). Benzodiazepine use and risk of dementia. British Medical Journal, 345:e6321.

Chen, M., & Maleski, J., & Sawmiller, D.R. (2011). Scientific truth or false hope? Understanding Alzheimer’s disease from an aging perspective. Journal of Alzheimer’s Disease, 24, 3-10.

Cheng, K.-C., Chen, Y.-L., Lai, S.-W., Mou, C.-H., Tsai, P.-Y., & Sung, F.-C. (2012). Patients with chronic kindney disease are at an elevated risk of dementia: A population-based cohort study in Taiwan. BMC Nephrology, sous presse.

Collier, T.J., Kanaan, N.M., & Kordower, J.H. (2011). Ageing as a primary factor for Parkinson’s disease: evidence from studies of non-human primates. Nature Reviews Neuroscience, 12, 359-366.

Davis, D.H.J., Muniz Terrera, G., Keage, H., Rahkonen, T., Oinas, M., Matthews, F.E., ... Brayne, C. (2012). Delirium is a strong risk factor for dementia in the oldest-old: a population-based cohort study. Brain, 9, 2809-2816.

de la Torre J.C. (2012). A turning point for Alzheimer’s disease ?. Biofactors, 38, 78-83.

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